Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN JAGA

9 MEI 2018

OLEH:
INDAH AYU TRI ARTHA SIMANJUNTAK
42170207

PEMBIMBING:
DR. M. ZAENURI SYAMSU H., SP. KF, MSI.MED
ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RS MARGONO SOEKARJO, PURWOKERTO
IDENTITAS PASIEN

NAMA : TN. K
USIA : 36 TAHUN
JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
TANGGAL LAHIR : 05 – 10 - 1982
ALAMAT : PANGGUNG 09/12 TEGAL TIMUR, KOTA TEGAL, JAWA
TENGAH
NO. RM : 020530XX
TANGGAL MASUK RS : 9 MEI 2018 PUKUL 23.22 WIB
KRONOLOGI

Pada tanggal 9 mei 2018, sekitar pukul 08.00 WIB (15 jam SMRS) ketika hendak
pergi berolahraga disekitar rumah di daerah Tegal, pasien mengalami kecelakaan
lalu lintas sepeda vs motor. Pasien tidak menggunakan helm sepeda, posisi jatuh
tidak diketahui. Setelah kejadian, pasien langsung dibawa ke RSUD dr. Soesilo
Slawi. Muntah (+), kejang (-), pasien tidak sadarkan diri setelah kecelakaan dan
gelisah, terdapat luka memar di daerah kepala. Pasien dirujuk ke RSMS untuk
penanganan lebih lanjut.
SURAT RUJUKAN
Surat Rujukan Format Isi
Kop surat √ √
Tujuan √ √
Identitas pasien √ √
Anamnesis X Tidak tercantum
Pemeriksaan fisik X Tidak ada
Pemeriksaan X Tidak tertulis
penunjang pemeriksaan
penunjang
Terapi √ √
Vital sign terakhir √ √
Peralatan yang X Tidak tertulis
terpasang dan waktu
pemasangan
Alasan rujukan X √ (tersirat)
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : gelisah


GCS : E2V1M5

Tanda vital:
• TD 120/80 mmHg
• HR 100x/m
• RR 24x/m
• Suhu 37,8oC
PEMERIKSAAN FISIK
Status lokalis
Kepala : mesocephal, hematoma regio frontalis
Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, hematoma
periorbita (+/+), RC (+/+)
Hidung/telinga : terpasang NRM, bloody otore (-/-), bloody rinore (-/-), deformitas nasal (-), epistaksis (-)
Mulut : hematoma (-), ET (-), jejas (-)
Leher : collar neck (+), jejas (-), simetris, krepitasi (-), nyeri leher (-)
Paru : sonor kedua lapang paru, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1 > S2 reguler, M(-), G(-)
Abdomen : datar, jejas (-), BU (+) N, NT (-)
Ekstremitas : tidak dapat dinilai
DESKRIPSI LUKA
1. Terdapat luka tertutup pada dahi.
• Batas atas : 7 cm dari atas garis mendatar yang melewati alis
• Batas bawah : 0,5 cm dari atas garis mendatar yang melewati alis
• Batas kiri : 3 cm dari garis vertikal yang ditarik dari ujung telinga kiri
1
• Batas kanan : 7 cm dari garis vertikal yang ditarik dari ujung telinga
kanan
Bentuk persegi panjang tidak beraturan, panjang 12 cm lebar 6,5 cm,
tepi tidak rata, batas tidak tegas, permukaan halus, tidak menonjol,
warna merah kebiruan.
Kesimpulan: luka memar akibat trauma tumpul.
3

2 2. Terdapat luka tertutup pada kelopak atas mata kanan. Bentuk persegi
tidak beraturan, ukuran 1 x 1 cm, batas tidak tegas, tepi tidak rata,
permukaan halus dan warna merah kebiruan.
Kesimpulan: luka memar akibat trauma tumpul.

3. Terdapat luka tertutup pada kelopak atas mata kiri. Bentuk oval tidak
beraturan, ukuran 3 x 1 cm, batas tidak tegas, tepi tidak rata, permukaan
halus dan warna merah kebiruan.
Kesimpulan: luka memar akibat trauma tumpul.
DESKRIPSI LUKA
4. Terdapat luka tertutup pada bahu kiri belakang.
• Batas atas : 2,5 cm dari atas garis horisontal yang melewati bahu
• Batas bawah : 1,5 cm dari bawah garis mendatar yang melewati
4 bahu
• Batas kiri : 1,3 cm dari garis vertikal yang melewati lengan atas
• Batas kanan : 0,3 cm dari garis vertikal yang melewati lengan atas
Bentuk lingkaran tidak beraturan, diameter 1 cm, tepi tidak rata, batas
tidak tegas, permukaan kasar dan kering, warna merah kecoklatan.
Kesimpulan: luka lecet akibat trauma tumpul.

5. Terdapat luka tertutup pada bahu kiri belakang.


• Batas atas : 2,5 cm dari atas garis horisontal yang melewati bahu
• Batas bawah : 2 cm dari bawah garis mendatar yang melewati bahu
5 • Batas kiri : 2,8 cm dari garis vertikal yang melewati lengan atas
• Batas kanan : 2,3 cm dari garis vertikal yang melewati lengan atas
Bentuk lingkaran tidak beraturan, diameter 0,5 cm, tepi tidak rata, batas
tidak tegas, permukaan kasar dan kering, warna merah kecoklatan.
Kesimpulan: luka lecet akibat trauma tumpul.
DESKRIPSI LUKA 6. Terdapat luka tertutup pada bawah lutut kanan.
• Batas atas : 1 cm dari bawah garis mendatar yang melewati lutut
• Batas bawah : 3 cm dari bawah garis mendatar yang melewati lutut
• Batas kiri : 5 cm dari garis tengah tubuh
6 • Batas kanan : 7 cm garis tengah tubuh
Bentuk lingkaran tidak beraturan, diameter 2 cm, batas tidak tegas, tepi tidak rata,
permukaan halus tidak menonjol berwarna kemerahan.
7 Kesimpulan: luka memar akibat trauma tumpul.

7. Terdapat luka tertutup pada tungkai kanan bawah.


• Batas atas : 4 cm dari bawah garis mendatar yang melewati lutut
• Batas bawah : 8 cm dari bawah garis mendatar yang melewati lutut
• Batas kiri : 3 cm dari garis tengah tubuh
• Batas kanan : 5 cm garis tengah tubuh
Bentuk lingkaran tidak beraturan, diameter 2 cm, batas tidak tegas, tepi tidak rata,
8 permukaan halus tidak menonjol berwarna kemerahan.
Kesimpulan: luka memar akibat trauma tumpul.

8. Terdapat luka tertutup pada tungkai kanan bawah.


• Batas atas : 12 cm dari bawah garis mendatar yang melewati lutut
• Batas bawah : 16 cm dari bawah garis mendatar yang melewati lutut
• Batas kiri dan kanan : 2 cm dari garis tengah tubuh
Bentuk garis linier tidak beraturan, diameter 2 cm, batas tidak tegas, tepi tidak
rata, permukaan kasar berwarna kemerahan.
Kesimpulan: luka lecet akibat trauma tumpul.
DESKRIPSI LUKA
9. Terdapat luka tertutup di bawah lutut kiri.
• Batas atas : 2 cm dari bawah garis mendatar yang melewati
lutut
• Batas bawah : 3,5 cm dari bawah garis mendatar yang
melewati lutut
• Batas kiri : 8,5 cm dari garis tengah tubuh
• Batas kanan : 7 cm garis tengah tubuh
9 Bentuk lingkaran tidak beraturan, diameter 1,5 cm, batas tidak
tegas, tepi tidak rata, permukaan kasar dan kering warna
merah kecoklatan.
Kesimpulan: luka lecet akibat trauma tumpul.
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 14.6 g/dL 13.2-17.3

HASIL LAB 9 MEI 2018 Leukosit 18700 U/L H 3800-10600

Hematokrit 42 % 40-52

Eritrosit 4.9 x10^6/uL 4.4-5.9

Trombosit 236.000/uL 150.000-400.000

MCV 84 fL 80-100

MCH 30 pg/cell 26-34

MCHC 35 % 32-36

MPV 11.2 fL H 7.2-11.1

Basofil 0.2 % 0-1

Eosinofil 1.3 % L 2-4

Neutrofil 77.2 % H 50-70

Limfosit 17.1 % L 25-40

Monosit 4.2 % 2-8

PT 12.4 detik H 9.3-11.4

APTT 37 detik 29.0-40.2


HASIL KIMIA KLINIK
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Ureum 22.9 mg/dL 17.1-42.8
Creatinin 0.96 mg/dL 0.4-1
SGOT 35 H U/L 13-33
SGPT 29 U/L 6-30
Natrium 138 mmol/L 134-146
Kalium 3.2 L mmol/L 3,4-4,5
Klorida 105 mmol/L 96-108
Glukosa Sewaktu 161 mg/dL ≤200
HASIL RONTGEN
HASIL CT SCAN

Kesan:
• EDH regio parietalis sinistra
• Contusio haemorrhage pada lobus frontalis
bilateral
• Edema cerebri
• Fraktur os frontalis sinistra
DIAGNOSIS
• COB
• EDH
• Fraktur os frontalis sinistra
• Kontusio regio frontalis
• Kontusio periorbita dextra et sinistra
• Vulnus excoriatum regio deltoidea sinistra
• Kontusio regio genu dextra
• Kontusio regio tibialis dextra
• Vulnus excoriatum regio tibialis dextra
• Vulnus excoriatum regio genu sinistra
TATA LAKSANA

RSUD DR SOESILO SLAWI RS MARGONO



• O2 O2 10 lpm NRM

• DC-UT
• Catheter urine • NGT

• Infus RL 20 tpm • Collar neck

• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm


• Injeksi ceftriaxon 2x1 amp
• Injeksi ceftriaxon 2x1 gr
• Injeksi ranitidin 2x1 amp • Injeksi rantin 2x1 amp

• Injeksi ketorolac 3x1 amp • Injeksi ketorolac 2x30 mg

• Injeksi manitol 4x125 cc


• Injeksi piracetam 1x1 gr
KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan pada hari rabu, 9 mei
2018 dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama tn. K,
jenis kelamin laki-laki, usia 36 tahun dan pada pasien tersebut didapatkan :
• 1 luka memar akibat trauma tumpul pada dahi
• 1 luka memar akibat trauma tumpul pada kelopak atas mata kanan dan kiri
• 2 luka lecet akibat trauma tumpul pada belakang bahu kiri
• 1 luka memar akibat trauma tumpul pada bawah lutut kanan
• 1 luka memar akibat trauma tumpul pada tungkai bawah kanan
• 1 luka lecet akibat trauma tumpul pada tungkai bawah kanan
• 1 luka lecet akibat trauma tumpul pada lutut kiri
• Perdarahan pada otak disertai penurunan kesadaran
• Patah tulang tengkorak depan

Keadaan tersebut di atas dapat menimbulkan bahaya maut.