Laporan Jaga Kasus

Neurologi
Pembimbing : dr. Ira , Sp.S
Oleh
Saereza Mufti
Herlin Oktaviyani
Silma Rahima Zahra
Kepaniteraan Klinik Emergency
FK UIN 2018
Keluhan Utama
• Tidak sadar sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit
PRIMARY SURVEY
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran : CM
Airway Breathing Circulation
Look Lidah frekuensi nafas 24 kali per menit perdarahan pada punggung
tertarik ke (takipneu), teratur, pengembangan kiri & lengan kiri,pucat (-),
belakang paru statis & dinamis simetris, sianosis (-)
saturasi O2 96%
Liste stridor (-) vesikuler kiri melemah, ronki -/- BJ I, II normal, murmur (-)
n gurgling (-) wheezing -–/- gallop (-)
Snooring
(+)
Feel jalan napas pernapasan tampak tidak stabil nadi 130 kali per menit, isi
akan tetap cukup, reguler, tekanan
paten darah 138/78 mmHg, akral
hangat, CRT> 3s
Emergent ( triase merah )
• Disability : E3 M 4 V afasia , GCS Sulit dinilai
• GDS : 234 mg/dl
Tatalaksana
• Airway  memasang OPA
• Breathing  O2 NRM 8 lpm
• Cirulation  Head up 30, NaCl 0,9 % 1000 cc/12 jam
Secondary Survey
IDENTITAS PASIEN
• No. RM : 01211112
• Nama : Tn.BN
• Tempat/Tanggal Lahir : Tanggerang, 24/12/1964
• Umur :54 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Jalan Talas IV
• RT/RW : 004/002
• Masuk IGD : 16/9/2018 pukul 20:56
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien tidak sadar sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Mulut
pasien mengelyuarkan busa berwarna putih . Sejak 2 hari sebelum
masuk RS , menurut keluarganya pasien mengeluh melihat benda-
benda disekelilingnya terasa berputar dan pasien tidak mau membuka
mata karena khawatir jatuh. Mual muntah terakhir dirasakan pasien
lemarin sore sebanyak 2 x dengan isi makanan yang dimakan. BAK
normal , BAB normal.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat jatuh sebelumnya disangkal. Riwayat telinga bising dan keluar
cairan disangkal . Menurut keluarga pasien, pasien mengaku memiliki
riwayat stroke pada tahun 2014 dengan kelemahan tubuh sebelah
kanan. Pasien juga emiliki riwayat DM sekitar 10 tahun yang lalu
dengan obat minum Metformin dan Acarbose dan obat lainnya lupa.
Pasien juga memiliki riwayat TB paru sejak 1 tahun yang lalu yang
tuntas dengan pengobatan
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada yang mengeluhkan keluhan serupa yang dialami pasien.
Riwayat sakit lain seperti DM, alergi, asma, hipertensi di keluarga
tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang
• Kesadaran : CM
• GCS : E3M4V afasia
• Tanda Vital : TD : 138/78 mmHg
Frekuensi Nadi : 130 x/menit
Frekuensi Pernapasan : 24 x/menit
Suhu : 36.7 0 C
• Status Gizi : Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
IMT: 21.6 (normal)
• Kulit : Pucat, sianosis (-).
• Kepala : Normocephali, tidak terdapat deformitas
• Wajah : Simetris, parese central dan perifer -/-
• Mata : pupil d: 1mm/1mm, CA +/+, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
• Telinga : Normotia, sekret -/-
• Hidung : Dalam batas normal
• Mulut : Oral hygiene baik, gigi lengkap,
• Leher : Trakea terletak di tengah, KGB tidak teraba membesar,
kelenjar tiroid tidak teraba membesar, JVP 5-2 cm H2O
PF PARU
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi Dada kiri sedikit Dada kiri sedikit Asimetris, dada kiri Asimetris, dada kiri
tertinggal tertinggal tertinggal tertinggal
Luka terbuka tepi tajam
5 cm x 1 cm
Palpasi Vokal fremitus Vokal fremitus Vokal fremitus (+) Vokal fremitus (+)
(+) normal, (+) melemah, normal, krepitasi (-) melemah, krepitasi (+)
krepitasi (-) krepitasi (+) Terdapat emfismea
subkutis dan hematoma

Perkusi Sonor hipersonor Sonor Hipersonor

Auskultasi Vesikuler (+) Vesikuler (+) Vesikuler (+) normal Vesikuler (+) melemah
normal melemah Rhonki (-) Rhonki (-)
Rhonki (-) Rhonki (-) Wheezing (-) Wheezing (-)
Wheezing (-) Wheezing (-)
JANTUNG
• Inspeksi : tidak tampak pulsus iktus kordis
• Palpasi : iktus kordis di sela iga V di sebelah medial midclavicula
kiri.
• Perkusi : Batas kanan jantung sela iga IV linea sternalis dextra,
Batas kiri jantung sela iga V, 1 cm medial linea midclavikula sininstra,
Batas pinggang jantung sela iga III, linea parasternalis sininstra
• Auskultasi : BJ I & II normal regular, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : Bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT >2 detik, clubbing finger -/-, edema -
/-
Status Neurologis
• Kaku Kuduk : (-)
• Pupil : diameter 1mm/1mm Bulat, Isokor, Refleks cahaya (+/+)
• Parese . Kranialis : kesan parese N.VII sinistra sentral
• Motorik : 1111/5555
5555/1111
• Kekuatan (3), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (+), eutrofi, tidak
ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
• Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
• Refleks Fisiologis : Normal
• Refleks Patologis : (-)
P. LAB (26/06/2016)
• Pemeriksaan Hematologi • Pemeriksaan Fungsi Hati
Hemoglobin : 13.1g/dL SGOT : 29 U/l
Hematokrit : 41 % SGPT : 31 U/l
Leukosit : 8,9 ribu/ul
Trombosit : 241 ribu/ul • Pemeriksaan Fungsi Ginjal
Eritrosit : 4.26 juta/Ul
Ureum : 58 mg/dl
VER : 95.2 fl
Kreatinin : 1,0 mg/dl
HER : 30,7 pg
KHER : 32.3 g/dl
RDW : 14.6% • Pemeriksaan Gula Darah
GDS : 225 mg/dl
• Analisa Gas Darah
Ph : 7,530
pCO2 : 30,1
pO2 : 135,7; HCO3: 24,6; BE: 2,8
Na/K/Cl: 13/3,59/110

• Pemeriksaan Elektrolit Darah

Natrium : 131 mmol/l
Kalium : 3.93 mmol/l
Klorida : 107 mmol/l

• Pemeriksaan Sero-Imunologi
Golongan Darah : O +
CT Scan Kepala Axial da Coronal
(16/09/2018)
• Kesan lesi hipodens luas di
korteks – subkorteks regio
frontoparietooksipital kiri DD?
Ensefalomalasia
• BrainAtrophy
Foto Thoraks AP Lateral (16/09/2018)
• Infiltrat di lapang paru tengah
kiri , DD/ pneumonia, TB paru
• Tidak tampak kelainan radiologis
pada jantung
Tata Laksana