Journal Reading

PRESEPTOR : DR. ADRISWAN, SP.OG

 Kelahiran preterm adalah penyebab utama
kematian neonatal dan rawatan prakelahiran

kematian neonatal
70%
Kematian bayi
36% Your Text Here
Amerika Serikat
kasus kerusakan neurologis
jangka panjang pada anak-
anak 25-50% 12 % dari semua kelahiran
hidup merupakan kelahiran preterm
 Tujuan

Menyajikan berbagai metode yang disarankan

1 untuk menatalaksana persalinan prematur

Meninjau bukti untuk peran metode ini dalam

2 praktek klinis
 Latar Belakang
KELAHIRAN PREMATUR  KELAHIRAN YANG
01 TERJADI PADA USIA KEHAMILAN DIANTARA
20 0/7 MINGGU DAN 36 6/7 MINGGU

Kriteria Klinis Persalinan Prematur

 Kontraksi uterus teratur yang diikuti

dilatasi serviks, penipisan mulut rahim
atau keduanya
atau
 tampilan awal dengan kontraksi
uterus teratur dan dilatasi serviks
minimal 2 cm
 Latar Belakang
MANAJEMEN PERSALINAN PREMATUR

• Tirah Baring
Non • Tidak melakukan hubungan
farmakologis suami – istri, orgasm
• Hidrasi

• Tokolitik
• Antibiotik
Farmakologis • Antenatal kortikosteroid
• Magnesium Sulfat
Pertimbangan dan Rekomendasi
PEMERIKSAAN APA YANG DAPAT DIGUNAKAN UNTUK
MENENTUKAN RISIKO KELAHIRAN PREMATUR PADA
PASIEN YANG DATANG DENGAN KONTRAKSI
PREMATUR?

1 Fibronectin Test

2 Panjang Serviks

Apabila ditemukan hanya salah satu dari hasil

fibronectin yang positif atau pemendakan serviks saja
maka tidak boleh ditatalaksana secara akut
Pertimbangan dan Rekomendasi
PASIEN DENGAN PERSALINAN PREMATUR YANG BAGAIMANA YANG
SEBAIKNYA DILAKUKAN INTERVENSI?

30% Ibu dengan persalinan prematur

yg bayi langsung lahir
50% Ibu dengan persalinan prematur
bayi lahir saat usia aterm

terapi tokolitik umumnya efektif hingga 48 jam

 hanya wanita dengan janin yang akan
mendapat manfaat dari penundaan 48 jam
persalinan yang diberikan tokolitik
Pertimbangan dan Rekomendasi
PASIEN DENGAN PERSALINAN PREMATUR YANG BAGAIMANA YANG
SEBAIKNYA DILAKUKAN INTERVENSI?

TOKOLITIK
•tidak diindikasikan untuk digunakan sebelum viabilitas janin cukup,
kecuali pada keadaan tertentu seperti suatu peristiwa diketahui menye
babkan persalinan prematur, seperti pembedahan intra-abdomen
•Batas atas penggunaan agen tokolitik untuk mencegah kelahiran pre
matur umumnya 34 minggu kehamilan
• kotraindikasi pada keadaan dengan risiko ibu dan janin lebih besar di
bandingkan dengan risiko bayi yang dilahirkan prematur
Pertimbangan dan Rekomendasi
HARUSKAH WANITA DENGAN KONTRAKSI PRETERM TETAPI TANPA
PERUBAHAN PADA SERVIKS MENDAPATKAN INTERVENSI?

wanita dengan
Tidak ada bukti
kontraksi
yang
prematur tanpa
menunjukkan
Kontraksi yang perubahan
bahwa pemberian
teratur tidak dapat serviks,
tokolitik pada ibu
menjadi prediktor khususnya
dengan kontraksi
akan terjadinya mereka dengan
preterm tanpa
perubahan serviks dilatasi serviks
perubahan serviks
yang progresif kurang dari 2 cm,
dapat mencegah
umumnya tidak
persalinan
seharusnya
preterm
diberikan tokolitik
Pertimbangan dan Rekomendasi
APAKAH PEMBERIAN KORTIKOSTEROID PRAKELAHIRAN DAPAT
MENINGKATKAN OUTCOME NEONATAL?

KORTIKOSTEROID
•Intervensi yang paling banyak akan memberikan keuntungan pada
kelahiran bayi prematur adalah pemberian kortikosteroid antenatal
•Pemberiannya tanpa memandang keutuhan membran dan satu dosis
kortikosteroid harus diberikan secara rutin pada kelahiran prematur
•Pada usia kehamilan antara 24 dan 34 mg, dan dapat diberikan pada
wanita yang baru memasukin usia 23 mg
 Pertimbangan dan Rekomendasi
APAKAH PEMBERIAN KORTIKOSTEROID PRAKELAHIRAN DAPAT
MENINGKATKAN OUTCOME NEONATAL?

• Neonatus yang ibunya terima kortikosteroid antenatal secara

signifikan memiliki tingkat keparahan dan frekuensi lebih rendah
tehadap terjadinya:
 sindrom gangguan pernapasan
 perdarahan intrakranial
 necrotizing enterocolitis
 Kematian dibandingkan dengan neonatus yang ibunya tidak
mendapatkan kortikosteroid antenatal
 Pertimbangan dan Rekomendasi
APAKAH PEMBERIAN KORTIKOSTEROID PRAKELAHIRAN DAPAT
MENINGKATKAN OUTCOME NEONATAL?

Pada pasien dengan membran utuh

2 minggu yll mendapat KS, berisiko kelahiran prematur Dapat diberikan dosis
minimal 1 minggu yang lalu saat usia kehamilan belum pengulangan kortikosteroid
telah mendapat KS 34 minggu antenatal

Namun, pengulangan KS antenatal lebih dari dua

saat ini tidak direkomendasikan.
 Betamethasone

2 x 12-mg betametason atau

4 x 6 mg (IM)

KORTIKOSTEROID PILIHAN YANG DAPAT DIBERIKAN

Dexamethasone

Tiap 12 jam
Pertimbangan dan Rekomendasi
APAKAH MANFAAT PEMBERIAN MAGNESIUM SULFAT TERHADAP PROTEKSI
NEUROLOGIS JANIN?

Mengurangi insiden Tidak

terjadinya cerebral memberikan efek
palsy jika diberikan saat memperlama
GA < 32 mg
masa kehamilan
Pertimbangan dan Rekomendasi
APAKAH TERAPI TOKOLITIK MENINGKATKAN KUALITAS NEONATAL?

Terapi tokolitik dapat

memberikan efek menguntungkan
perpanjangan jangka secara langsung tidak
pendek pada kehamilan ada
(hingga 48 jam)

Kontraksi merupakan tanda awal

tersering yang mengawali persalinan
prematur  fokus utama intervensi
terapeutik
TOKOLITIK
 TOKOLITIK

Sebuah percobaan acak merekomendasikan nitrogliserin transdermal  terutama kehamilan< 28 mg

Namun  efek samping maternal yang signifikan
Rekomendasi uuntuk penggunaannya membutuhkan tambahan data yang menunjukkan keampuhan
dan keamanannya.
• Penggunaan MgSO4 untuk menghambat persalinan pre
matur akut memiliki keterbatasan ketika digunakan untuk
memperpanjang waktu kehamilan.
• Namun, jika magnesium sulfat digunakan dalam konteks
neuroproteksi janin dan pasien masih mengalami gejala
persalinan prematur, obat yg berbeda dapat dipertim
bangkan untuk tokolisis jangka pendek.
• Namun, karena potensi komplikasi ibu yang
serius, reseptor beta-adrenergik agonis dan
calcium-channel blocker harus digunakan
dengan hati-hati dalam kombinasi dengan
magnesium sulfat untuk indikasi ini.
• Sebelum usia kehamilan 32 minggu,indometasin
adalah opsi potensial untuk digunakan bersama
magnesium sulfat.
• FDA 2011  peringatan tentang
penggunaan terbutalin (B2 agonist) untuk
mengobati persalinan prematur karena la
poran atas efek samping pada ibu yang
serius
 Pertimbangan dan Rekomendasi
HARUSKAH TOKOLITIK DIBERIKAN SETELAH TERAPI AKUT?

• Terapi maintenance dengan tokolitik tidak efektif u

ntuk mencegah kelahiran prematur dan meningkat
kan outcome neonatal dan tidak disarankan untuk
tujuan ini
• Oral terbutalin tidak boleh digunakan sama sekali
untuk mengobati persalinan prematur. Terbutalin h
anya bisa diinjeksikan padapasien rawat inap den
gan pemantau tetapi tidak boleh digunakan lebih l
amadari 48-72 jam
• Jika dibandingkan dengan plasebo, tokolisis
maintenance dengan nifedipine tidak memberikan
pengurangan kelahiran prematur atau perbaikan o
utcome neonatal
• Atosiban adalah satu-satunya tokolitik
maintenance yang telah menunjukkan keunggulan
sebagai terapi pemeliharaan lebih dari plasebo dal
am memperpanjang kehamilan, tetapi atosiban tid
ak tersedia di Amerika Serikat
 Pertimbangan dan Rekomendasi
ADAKAH PERAN DARI ANTIBIOTIK DALAM PERSALINAN
PREMATUR?

• Infeksi bakteri intrauterin merupakan penyebab

penting persalinan prematur, terutama pada GA
< 32 minggu  Kontraksi
• telah dievaluasi dalam berbagai uji klinis acak 
sebagian besar gagal menunjukkan manfaat AB
 antibiotik tidak seharusnya digunakan
• Tidak berlaku pada pada PPROM dan pada pasi
en dengan streptococcus grup B
 ADAKAH PERAN MANAJEMEN NONFARMAKOLOGIS DENGAN
KONTRAKSI PREMATUR ATAU PERSALINAN PREMATUR?

• Kurangi aktivitas ibu dan hidrasi dengan atau tanp

a obat penenang, dengan tujuan mengurangi aktiv
itas uterus
• belum terbukti efektif untuk pencegahan dan tidak
selalu dianjurkan
• potensi bahaya, termasuk tromboemboli vena, de
mineralisasi tulang, dan deconditioning, dan efek n
egatifnya, seharusnya tidak diremehkan
APAKAH BERBEDA PENATALAKSANAAN KELAHIRAN P
REMATUR PADA KEHAMILAN MULTIPEL?
• Data yang memadai tidak ada untuk secara khusus m
enunjukkan manfaat dari penggunaan kortikosteroid a
ntenatal dalam kehamilan ganda.
• Namun, karena jelasmanfaat yang disebabkan penggu
naan kortikosteroid antenataL dalam kehamilan tungg
al, sebagian besar ahli merekomendasikan tetap digun
akan dalam kehamilan multipel prematur.
• Hal serupa bisa juga berlaku untuk penggunaan magn
esium sulfat untuk janin neuroproteksi pada kehamilan
multipel
 REKOMENDASI DAN KESIMPULAN
LEVEL A
• kortikosteroid dianjurkan untuk wanita hamil antara 24 minggu
dan 34 minggu, dan dapat dipertimbangkan untuk kehamilan 23
KS minggu, yang berisiko kelahiran prematur dalam 7 hari

• Mengurangi keparahan dan risiko serebralpalsy jika diberikan belum 32 minggu

kehamilan. Rumah sakit yg memilih untuk menggunakan magnesium sulfat harus
mengembangkan pedoman yang seragam dan spesifik untuk departemen mereka
MgSO4 tentang kriteria inklusi,regimen pengobatan, tokolisis bersamaan, dan
pemantauansesuai dengan salah satu percobaan yang lebih besar

• Bukti mendukung penggunaan terapi tokolitik lini pertama dengan agonis beta-
adrenergik, kalsium channel blocker, atau NSAID untuk perpanjangan usia kehamilan
Tokolitik jangka pendek (hingga 48 jam) memungkinkan untuk pemberian steroid antenatal.
 REKOMENDASI DAN KESIMPULAN
LEVEL A

• Maintenance tokolitik tidak efektif untuk mencegah

kelahiran prematur ataupun meningkatkan outcome
Maintenance neonatal  tidak direkomendasikan
tokolitik

• Antibiotik tidak digunakan untuk memperpanjang

kehamilan atau meningkatkan outcom neonatal pada
AB wanita dengan persalinan preterm dan membran utuh
 REKOMENDASI DAN KESIMPULAN
LEVEL B

• Dipertimbangkan pada Bedrest dan

wanita yang sebelumnya
diberikan kortikosteroid
antenatal pada setidaknya
7 hari sebelumnya yang
tetap berisiko kelahiran
prematur sebelum 34
minggu kehamilan.
hidrasi • Nilai prediksi positif dari
hasil tes fibronektin atau
serviks pendek saja tidak
• belum terbukti efektif baik dan tidak boleh
untuk pencegahan digunakan secara eksklusif
kelahiran prematur untuk manajemen
dan tidak dianjurkan langsung dalam setttingan
secara rutin. gejala akut.

Pengulangan
kortikosteroid Fibronectin (+)
antenatal
TERIMAKASIH