Laporan Jaga

12 Februari 2017

Indri Pratiwi, S.Ked

Ardi Septiawan, S. Ked
Al-Amirah Zainab, S.Ked
Identifikasi
Nama : Ny. J
No RM : 994226
Tgl Lahir : 1 Januari 1973 (57 thn)
Alamat : Kampung Sari Alang-Alang Lebar Palembang
Suku : Sumatera
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
MRS : 21-02-2017 (16:34)
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak 8 jam
sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Perjalanan Penyakit
± 8 jam SMRS os tiba-tiba tak sadarkan diri saat
melakukan aktivitas rumah tangga, muntah
(+),darah(-), memuntahkan apa yang dimakan,
demam(-), kejang (-), kemudian os langsung di
bawa ke RSMH.
 Riwayat obat-obatan -
 Riwayat alergi -
 Riwayat operasi –
 DM –
 Hipertensi (+) sejak 7 tahun yang lalu
 Merokok -
 Alkohol –
 Riwayat makan terakhir pukul 07.00 pagi
makan pisang goreng
Pemeriksaan Fisik
 Primary survey
1. A clear, gurgling(-), snooring (-)
2. B RR 26x/menit, spo2 97-98%, NRM 8L/
menit, retraksi (-)
3. C TD 200/120 mmHg, N 72 x/menit
4. D GCS 7: E1M4V2, pupil bulat, isokor,
Rc (+/+) menurun

 Vital sign :
1. Temp : 37,1
Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
Konjungtiva anemis (-)
Pupil anisokor 3mm/4mm
Refleks Cahaya (+/+) menurun
2. Leher : massa (-), JVP (5-2) cmH2O
3. Thorax :
Pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) semua lapang
paru, wheezing (-)
Cor : BJ I-II Reguler, murmur (-), gallop (-)
5. Abdomen : BU (+)
Regio thoraks :
I = jejas(-), luka lecet (-)
P = sonor pada kedua lapangan paru
A= vesikuler (+)
 Diagnosis
Penurunan kesadaran e.c suspect CVD
Hemmoraghic + hipertensi stage II
Tatalaksana
- Monitoring vital sign
- Head up 30°
- Okisigenasi 8L sungkup NRM
- IV line RL gtt 30cc/kgbb
- Awasi tanda-tanda ancaman gagal nafas
- Intubasi (Dengan persetujuan Informed Consent
keluarga pasien)
- Asessement TS penyakit dalam dan neuro
- Rencana pemeriksaan darah rutin darah
lengkap kimia darah bss ct scan kepala ,
foto thorax
Pemeriksaan Lab
- Hb : 14.7
- Eritrosit : 4.66
- Leukosit : 19.7
- Ht : 43
- Trombosit : 244
- GDS : 177
- Albumin : 1.8
- Ureum : 27
- Kreatinin : 0.63
- Ca : 9.2
- Mg : 1,67
- Na : 136
- Kalium : 3.8
- Cl: 104
- Diff count : 0/0/87/10/3
- PT : 13,0
- APTT : 22.8
TERIMA KASIH