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Adjunctive Glucocorticoid

Therapy in Patients with Septic


Shock
¿La hidrocortisona reduce la mortalidad
en pacientes con shock séptico?

 Sepsis: prioridad de salud pública

 Tratamiento: ATB, STP y soporte vasoactivo

 Glucocorticoides usado como tto coadyuvante > de 40 años


¿La hidrocortisona reduce la mortalidad
en pacientes con shock séptico?

 Hidrocortisona
 Actividad antiinflamatoria
 Aumenta resistencias vasculares

 Dudas sobre seguridad y eficacia  variación en práctica


clínica
 Efectos secundarios potencialmente graves
Meyler's Side Effects of Drugs.
Aronson, J.K., MA, DPhil, MBChB, FRCP, HonFBPhS, HonFFPM.. Publicado January 1, 2016. Páginas 594-657. © 2016
Métodos
 ADRENAL trial (Adjunctive Corticosteroid Treatment in Critically Ill
Patients with Septic Shock)
 Hipótesis: hidrocortisona frente a placebo aumenta la supervivencia
en shock séptico
 Ensayo multicéntrico doble ciego aleatorizado
 Desde marzo 2013 hasta abril 2017, se aleatorizaron 3800
 Se perdieron:
 114 abandonaron el estudio
 90 no tenían consentimiento informado
 28 pacientes en el seguimiento a los 90 días (causa?)
Métodos

 Se aleatorizaron pacientes:
 Infección
 Ventilación mecánica
 Dos o más criterios de SIRS
 Drogas vasoactivas ≥ 4 horas
 Hidrocortisona 200mg/día en perfusión continua Vs placebo
 Durante 7 días o hasta muerte/alta de UCI
 Outcome principal: muerte por cualquier causa a los 90 días
Criterios exclusión

Si recibían corticoides por otra razón


Etomidato
Probable fallecimiento por causa preexistente en 90
días tras aleatorización
Limitación del tratamiento
Criterios de inclusión en más de 24h
Métodos

3658 pacientes

1832 1826
Hidrocortisona Placebo
Outcomes
Outcome principal: muerte cualquier causa 90 días tras aleatorización
 Outcomes secundarios:
 Muerte por cualquier causa 28 días después de la aleatorización
 Tiempo de resolución del shock
 Recurrencia del shock
 Tiempo de estancia en UCI
 Tiempo de ingreso hospitalario
 Frecuencia y duración de la ventilación mecánica
 Frecuencia y duración TRRC
 Incidencia de bacteriemia o fungemia de nueva aparición 2 y 14 días tras aleatorización
 Transfusiones de sangre
Resultados
Resultados

Muertes:
511 de 1832 (27.9%)
pacientes del grupo
hidrocortisona
526 de 1826 (28.8%)
pacientes del grupo
placebo
Sin diferencias significativas
Resultados
Eventos adversos

 Cualquier reacción adversa que se pensaba


que podría estar relacionada con el
tratamiento del ensayo y anotada en la
ficha técnica del fármaco
 33 eventos adversos, mayor frecuencia en
grupo hidrocortisona (1.1% Vs 0.3%, P=0.009)
 5 eventos adversos graves en el grupo
hidrocortisona
 Hidrocortisona en perfusión continua  atenúa la respuesta
inflamatoria
 Las guías de manejo del shock séptico sugieren que las perfusiones pueden
minimizar los posibles efectos metabólicos dañinos de los corticoides
 No se usó una pauta descendente para suspender los corticoides,
porque se ha visto un efecto beneficio en la supervivencia sin que
sea necesaria pauta descendente
 Estudio reciente que compara la suspensión de los corticoides en
pauta descenso con una suspensión directa no muestra ningún
beneficio en la primera

 No se realizó test ACTH


Excluyeron pacientes que habían recibido Etomidato

No se administró Fludrocortisona


Limitaciones

Datos recogidos sobre eventos adversos  debilitar las


inferencias de los resultados sobre los eventos adversos
No se recogieron datos sobre infecciones secundarias
(solo bacteriemia y fungemia)
No se evaluó la debilidad neuromuscular a largo plazo
No se revisó si el tratamiento antibiótico era apropiado
Conclusiones

Entre los pacientes con shock séptico, la administración de


una perfusión continua de hidrocortisona en comparación
con placebo no aumentó la supervivencia a los 90 días

Algunos resultados mejores en el grupo hidrocortisona:


Resolución más rápida del shock
Menor tiempo de estancia en UCI
Menor tiempo ventilación mecánica (inicial)
Conclusiones

Lo que se observó respecto a los efectos hemodinámicos


de la hidrocortisona es consistente con lo previo de otros
estudios
Sugieren que menor incidencia de transfusiones de sangre
en el grupo hidrocortisona  generador de hipótesis
Beneficios de hidrocortisona
Varias cuestiones controvertidas
Conclusiones