LAPORAN KASUS

Stroke berulang Sama Sisi e.c Infark

Aterotrombotik Sistem Karotis Kanan Faktor
Risiko Hipertensi, Alkoholik, Narkotik dan
Stroke Sebelumnya

Oleh:
M. Fatony Hadikusuma
Pembimbing:
dr. Dikdik S, Sp. S

RSUD Banjar STASE NEUROLOGI

RSUD CIANJUR 1
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 57 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Desa Buniwangi Kec.
Pagelaran Cianjur
Tanggal Masuk
UGD :10/7/14 Pukul 20.00 WIB
GANDARIA : 11/7/14 Pukul 08.00 WIB

2
 ANAMNESIS

•Lemah tubuh
KELUHAN sebelah
UTAMA kanan

3
 ALLO-ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Pasien datang dengan keluhan lemah tubuh sebelah kanan sejak

12 jam sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya pukul 06.00
pagi saat pasien bangun tidur, pasien hendak ke kamar mandi
kemudian mengeluh lemah tubuh sebelah kanan secara tiba-tiba
disertai bicara rero dan mulut miring ke kanan. Pasien hanya bisa
mengangkat pergelangan tangan, tapi tidak bisa mengangkat
sikunya. Pasien juga mengeluh sakit kepala seperti rasa tertusuk-
tusuk tetapi tidak bertambah berat, sakit kepala hilang timbul di
seluruh bagian kepala. Kejang, demam, mual, tersedak, baal
sekitar mulut, pandangan berbayang dan penurunan kesadaran
disangkal. Tidak ada riwayat kepala terbentur atau trauma.
pasien tidak mengeluh baal/kesemutan. BAK dan BAK normal.

12 Jam SMRS
4
 ANAMNESIS

• Riwayat stroke sebelah kiri 1 Tahun yang lalu

rawat jalan 7 hari  membaik tanpa gejala sisa
• Riwayat hipertensi sejak 10 tahun SMRS  rajin
RPD kontrol tapi 2 minggu terakhir tidak kontrol.
• Riwayat DM sejak 3 tahun SMRS  rajin kontrol
tapi 2 minggu terakhir tidak kontrol.

5
 ANAMNESIS

• Riwayat stroke dalam

keluarga disangkal
RPK • Riwayat hipertensi tidak
diketahui
• Riwayat DM tidak diketahui

6
 ANAMNESIS

Riw. Pengobatan Riw. Psikososial

• Konsumsi obat- • Pasien bekerja

obatan darah sebagai ibu rumah
tinggi dan diabetes tangga
melitus, tapi • Jarang berolahraga
dalam 2 minggu
terakhir berhenti
karena merasa
tidak ada keluhan.

7
 PEMERIKSAAN FISIK

KU • Tampak sakit sedang

• Composmentis
Kesadaran

• TD : 170/100 mmHg
• Nadi : 78x/menit (kuat, cukup, regular)
TTV • RR : 20x/menit
• Suhu : 37 ºC

8
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kepala : normochepal
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)
Hidung : normonasi, deviasi septum (-), sekret (-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-),
faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, gigi geligi tidak lengkap
Telinga : normotia, sekret (-)
Leher : KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat
Thorax
 Jantung : ictus cordis teraba membesar 2-3 jari kea rah lateral di Linea
Axillaris Anterior Sinistra. BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

9
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Abdomen
Inspeksi : bentuk datar
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), organomegali (-), nyeri
epigastrium (-)
Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas
Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)
Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-)
10
 STATUS NEUROLOGIK

 Kesadaran : Compos mentis

 GCS : E4 M6 V (afasia motorik)
 Rangsang meningeal
- Kaku Kuduk (-)
- Lasegue, kernig tidak terbatas
- Brudzinski I,II,III (-/-/-)
- Petrick dan Kontrapetrick (-/-)

11
PEMERIKSAAN NERVUS KRANIAL
Nervus Olfaktorius
kanan kiri

Daya pembau Normosmia normosmia

12
N.II (OPTIKUS ) Mata kanan Mata kiri
Visus 6/6 6/6
Lapang Pandang Normal Normal
Funduskopi

a. Arteri : vena 2:3 2:3

b. Papil nervi optici Bentuk bulat, berwarna Bentuk bulat, berwarna
kuning kemerahan, kuning kemerahan,
batas tegas, fisiologik batas tegas, fisiologik
cupping, papil edema cupping, papil edema
(-) (-)

c. Retina Warna Orange Warna Orange

 Nervus Okulomotoris

Kanan Kiri
Ptosis - -
Gerakan Mata
Medial Baik Baik
Atas Baik Baik
Bawah Baik Baik
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Konsensual + +
Akomodasi baik baik

14
 Nervus Trokhlearis
Kanan Kiri
Gerakan Mata Medial Bawah Baik Baik

NERVUS TRIGEMINUS
Menggigit Normal
Membuka mulut normal
Sensibilitas
Oftalmikus + +
Maksilaris + +
Mandibularis + +
Refleks kornea + +
Refleks bersin Normal
15
 Nervus Abdusens
Kanan Kiri
Gerakan mata ke + +
lateral

NERVUS FACIALIS
Kanan Kiri
Kerutan Kulit Dahi + +
Lipatan naso-labial + +
Mengangkat alis Normal Normal
Menyeringai Tertinggal Normal
Parese N. VII dextra sentral 16
 Nervus Vestibulochoclearis

Kanan Kiri
Tes bisik Normal Normal
Tes Rinne Normal Normal
Tes Weber Tidak ada Tidak ada
lateralisasi lateralisasi
Tes Schwabach Normal Normal
Keseimbangan

a. Test Romberg Sulit dinilai Sulit dinilai

b. Test telunjuk-hidung Baik Baik 17
 Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Arkus faring Gerakan simetris

Daya Kecap Lidah 1/3 Tidak dilakukan
belakang
Uvula Letak ditengah,
gerak simetris
Menelan Normal
Refleks muntah + kanan kiri

18
 Nervus Assesorius
Kanan Kiri
Memalingkan kepala baik baik
Mengangkat bahu baik baik

NERVUS HIPOGLOSUS
Sikap lidah Deviasi ke kanan

Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -
Parese N.XII dekstra sentral 19
• Motorik  2+ 5 Tonus normal, atrofi (-)

2+ 5

• Vegetatif : Baik
• Fungsi luhur: dilakukan pada tanggal 11/7/2014, score 27 : normal
• R.fisiologis : BTR ++/++
brachioradialis ++/++
KPR ++/++
APR ++/++
• R. Patologis: Babinski -/-
Chaddock -/-
Oppenheim (-/-)
Gordon (-/-)

20
Pemeriksaan Sensorik

• Rasa raba:
kanan-kiri sama

• Rasa nyeri:
kanan-kiri sama

• Rasa suhu:
kanan-kiri sama

21
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
10 /7/14

Pemeriksaan Darah Hasil Rujukan

Hemoglobin 13,4 ↓ 14,0-18,0 g/dL
Hematokrit 40,8 ↓ 42,0-52,0 %
Trombosit 233 150-450 103/µl
Leukosit 11,3 ↑ 4,8-10,8 103/µl
GDS 243 ↑ 70-110 mg/%
Ureum 30,4 10-50 mg%
Creatinin 0,9 0,5-1,1 mg%
Kolesterol Total 144 < 200 mg%
Trigliserida 139 < 150 mg%
Asam Urat 3.9 2.4-5,7 mg%
SGOT 16 < 40 UL
SGPT 23 < 42 UL

EKG  Pembesaran Jantung (LVH) 22

 DIAGNOSIS
 DIAGNOSIS KERJA
• Diagnosa Klinis : Stroke berulang beda sisi
• Diagnosa Etiologi : Infark serebri
• Diagnosa Lokalis : Sistem Karotis Kiri
• Diagnosa Faktor Resiko : Hipertensi, DM dan Riwayat
 Stroke Sebelumnya
 DIAGNOSIS BANDING
• Diagnosa Klinis : Stroke berulang beda sisi
• Diagnosa Etiologi : Perdarahan Intraserebri
• Diagnosa Lokalis : Sistem Karotis Kiri
• Diagnosa Faktor Resiko : Hipertensi, DM dan Riwayat
 Stroke Sebelumnya
PENUNJANG
CT Scan
Foto Thoraks 23
 PENGOBATAN
 Tujuan  pada stroke iskemik adalah untuk
menyelamatkan jaringan otak yang menjadi
disfungsional akibat iskemia, tetapi tetap intak
secara struktural.
 Tindakan Awal
 ABCs Bed rest
 Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan bahu pada
sisi lemah diganjal dengan bantal.
 Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen.
(pemberian Oksigen 1-2 L / menit)
 Pemasangan infus (RL 20 gtt/menit)
 Monitor jantung (ECG)
 Nutrisi enteral dgn nasogastrik tube (NGT)
 Pemasangan dauer kateter urin.
24
 PENGOBATAN
 Nonmedikamentosa :
• Diet rendah garam 200-400 mg / hari
• Diet cukup kalori :
 Energi cukup, yaitu 24-25 Kkal/kg BB. Pada fase akut energi diberikan 1100-1500

KKal/hari.
 Protein cukup, yaitu 0,8-1 gr/kgBB.
 Lemak Cukup, yaitu 20-25% dari kebutuhan Energi total. Utamakan sumber lemak

tidak jenuh ganda, batasi sumber lemak jenuh yaitu < 10% dari kebutuhan energi
total. Kolesterol dibatasi < 300 mg.
 Karbohidrat cukup, yaitu 60-70% dari kebutuhan Energi total. Untuk pasien dengan
diabetes mellitus diutamakan karbohidrat kompleks.

25
 PENGOBATAN

 Medikamentosa :
• Terapi platelet : Aspilet 1 x 80 mg
• Citicolin : 3 x 500 mg
• Piracetam : 3x400 mg

PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad malam

26
 RESUME
Seorang wanita usia 57 tahun, bekerja sebagai ibu rmuah tangga . Datang ke RSUD
Cianjur pada tanggal 10/7/14 dengan keluhan :

•Lemah tubuh
KELUHAN sebelah
UTAMA kanan

27
Analisa
kasus

28
DAFTAR MASALAH
1. Mengapa pasien ini didiagnosa Stroke
infark ?

2. Apa saja faktor risiko pada pasien ini?

3. Bagaimana penatalaksanaan stroke

infark?

4. Bagaimana terjadinya edema serebri

pada pasien ini?

5. Bagaimana pencegahan stroke?

29
DEFINISI STROKE

Stroke adalah defisit neurologis baik fokal atau global

yang terjadi secara mendadak atas dasar terjadi
gangguan pembuluh darah otak yang memiliki pola
dan gejala yang berhubungan dengan waktu.

30
 DIAGNOSIS

 Berdasarkan klinis anamnesis & pemeriksaan neurologis

 Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke
 Algritma stroke Gajah Mada  Penurunan kesadaran (-),
nyeri kepala hebat (-), babinski (-)
 Skor stroke Sirriraj
 CT-scan (gold standar) untuk membedakan infark dgn
perdarahan.
 MRI lebih sensitif mendeteksi infark sereberi dini dan infark
batang otak.

31
 DIAGNOSIS

PIS Infark

Gejala prodromal /TIA - +

Aktivitas pada onset Aktif Istirahat
Penurunan kesadaran sering Jarang
Tanda RM + -
Tanda kenaikan TIK Sangat sering jarang
CT- scan Masa hiperdensitas Daerah hipodensitas

32
 DIAGNOSIS
Gejala klinis PIS Infark
Defisit fokal Berat Berat ringan
Onset Menit/jam Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Ringan
Muntah pada awalnya Sering Tidak, ke lesi BO
Hipertensi Hampir selalu Sering kali
Penurunan kesadaran Ada Tidak ada
Kaku kuduk Jarang Tidak ada
Hemiparesis Sering dari awal Sering dari awal
Gangguan bicara Bisa ada Sering
Likuor Berdarah Jernih
Parese N. III Tidak ada Tidak ada
33
 Pada pasien ini
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaa neurologis
 Defisit neurologis fokal berupa hemiparese dextra yang terjadi tiba-tiba saat
pasien beristirahat
 Riw. Stroke sebelumnya, riw. Hipertensi & DM yang tidak terkontrol dalam 2
minggu terakhir
 Pemeriksaan fisik, tanda vital TD 170/100 mmHg, HR: 78 kali/menit, RR: 20
kali/menit, S: 370C
 Status neurologis tampak sakit sedag, kesadaran composmentis, berbicara
disartria, RM (-), SO: refleks cahaya (+/+), pupil bulat isokor ODS 3 mm, GBM
kesegala arah, wajah parese N. VII kanan sentral, parese N. XII kanan sentral
 Motorik 2+ 5 tonus baik, atrofi (-)
2+ 5
 Sensorik dan vegetatif baik
 FL tidak dilakukan
 RF BTR/KPR/APR (++/++/++)
 RP Bab/Chad (-/-)
34
 DIAGNOSIS
Berdasarkan skor stroke
Skor Siriraj:
= (2,5 x kesadaran) + (2 x
vomitus) + (2 x headache) +
(0,1 x diastole) – (3 x n
ateroma) – 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) +
(0,1 x 100) – (3 x 1) – 12
= (0 + 0 + 0 + 10 – 3) – 12
= 7-12
= -5
35
DIAGNOSIS

Dimana
 Derajat kesadaran  0 = composmentis, 1 = somnolen, 2 =
sopor
 Muntah  0 = tidak ada, 1 = ada
 Nyeri kepala  0 = tidak ada, 1 = ada
 Ateroma  0 = tidak ada, 1 = salah satu atau lebih
(DM, angina, penyakit pembuluh darah)

Hasil
 Skor > 1 : perdarahan supratentorial
 Skor < 1 : infark serebri

36
Skor gajah mada

37
Faktor risiko
Dapat dimodifikasi
• Hipertensi
• Penyakit jantung (fibrilasi atrium)
• Diabetes melitus
• Merokok
• Konsumsi alkohol
• Hiperlipidemia
• Kurang aktifitas
• Stenosis arteri karotis

Tidak dapat dimodifikasi

• Usia
• Jenis kelamin
• Ras/suku
• Faktor genetik
• Riw. Stroke sebelumnya
38
 Pada pasien ini
 Riw. Stroke
sebelumnya
 Hipertensi dengan TD
170/100 mmHg
 Diabetes Melitus
dengan GDS 243 mg
%

39
PENATALAKSANAAN

 Tindakan awal
 Bed rest
 Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan
bahu pada sisi lemah diganjal dengan bantal.
 Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan
oksigen.
 Pemasangan infus
 Monitor jantung (ECG)
 Nutrisi enteral dgn nasogastrik tube (NGT)
 Pemasangan dauer kateter urin.

40
 PENGOBATAN
 Nonmedikamentosa :
• Diet rendah garam
• Diet cukup kalori
 Medikamentosa :
• Terapi trombolitik : Aspilet 1 x 80 mg
• Citicolin 3 x 500 mg
• Piracetam 3x400 mg
Sitikolin :
• Indikasi untuk kehilangan kesadaran karena kerusakan otak / infark serebri memepercepat
rehabilitasi ekstrimitas pasien paska hemiplegik
• E/S  mual, insomnias, dizzness, kejang, nausea, anoreksia, malaise, diplopia

Piracetam :
• Indikasi: gangguan kognitif, gangguan sirkulasi serebral, gejala involusi , gejala paska trauma

• KI: gangguan ginjal berat, penderita hipersensitif

PROGNOSIS
 Quo ad vitam : dubia ad bonam
 Quo ad functionam : dubia ad malam

41
 Edema serebri
• Jika hipoperfusi menetap lebih lama daripada yang dapat ditoleransi oleh
jaringan otak, terjadi kematian sel.
• Stroke iskemik/infark tidak reversibel.
• Kematian sel dengan kolaps sawar darah-otak mengakibatkan influks
cairan ke dalam jaringan otak yang infark (edema serebri yang menyertai).
• Infark dapat mulai membengkak dalam beberapa jam setelah kejadian
iskemik, membengkak maksimal dalam beberapa hari kemudian dan
kemudian perlahan-lahan kembali mengecil.

42
 Ambang kematian sel
 Ambang fungsional
 Batas aliran darah otak (50-60 cc/100 gram/menit), yang
bila tidak terpenuhi akan menyebabkan terhentinya fungsi
neulogis, tetapi integritas sel-sel saraf masih utuh.
 Ambang aktivitas listrik otak
 Batas aliran darah otak (15 cc/100 gram/menit) yang bila
tak tercapai akan menyebabkan aktivitas listrik neuronal
terhenti. Ini berarti sebagian struktur intrasel telah berada
dalam proses disintegrasi.
 Ambang kematian sel
 Batas aliran darah otak yang bila tak terpenuhi, akan
menyebabkan kerusakan total sel-sel otak (CBF kurang dari
15 cc/100.menit/gram)
43
pencegahan

Primer

• Mencegah stroke pertama dengan

mengobati faktor risiko predisposisi

Sekunder

• Mencegah stroke setelah setidaknya

terjadi satu episode iskemia serebri

44
 DAFTAR PUSTAKA

 Baehr, M. dan M. Frotscher. Diagnosis Topik

dan Neurologi DUUS, Anatomi Fisiologi Tanda
Gejala. Jakarta: EGC. 2010.
 Gilroy. John. Basic Neurologi. 2000. The
McGraw-Hill Companies: USA
 Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis.
Perhimpunan dokter spesialis saraf Indonesia.
UGM. 2008.

45
Terima Kasih...

46