a.

Identitas pasien
 Nama : Ny. I
 Umur : 28 tahun
 Alamat : Desa Tumbu Mamara
 Pendidikan terakhir: SMP
 Agama : Islam
 Pekerjaan : URT
 Tanggal pemeriksaan: 6 Januari 2017
 Ruangan : Dahlia
 Keluhan utama: Sesak Nafas
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien merupakan pasien rujukan dari Puskesmas
Lembasada dengan diagnosis TB Paru dan HIV AIDS.
Pasien datang dengan keadaan sesak nafas, kemudian
pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS
E1M3V2, kemudian hari berikutnya pasien mengalami
peningkatan kesadaran dengan GCS E3M4V2 dengan
keadaan badan terasa lemas, tidak ada nafsu makan,
susah bicara dikarenakan adanya bercak berwarna
putih, mudah rapuh dan kemerahan pada bagian gusi
dan buccal. Pasien didiagnosis TB Paru dan sedang
dalam pengobatan OAT fase lajutan mulai tanggal 6
Januari 2018 dan OAT fase awal sejak tiga bulan yang
lalu.
 Riwayat Penyakit Terdahulu:
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
seperti ini sebelumnya
 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:
Suami pasien meninggal 5 tahun yang lalu
karena terdiagnosis HIV.
 Keadaan umum:
 SP: sakit berat / stupor / gizi buruk
 BB: 25 kg
 TB: 148 cm
 IMT: 11,42 kg/m2
 Vital Sign:
 Tekanan darah: 110/80 mmHg
 Nadi: 96 kali/menit, irama reguler
 Pernapasan: 28 kali/menit
 Suhu axilla: 38,1 °C
 Pemeriksaan kepala
 Kepala: bentuk normocephalus, deformitas (-), jejas (-), benjolan (-)
 Rambut: warna hitam, distribusi normal
 Wajah: tampak lemas, warna normal, edema (-), ruam (-), jejas (-)
 Mata:
 Palpebra: normal, edema (-), radang (-)
 Konjungtiva: warna pucat, anemis (+/+)
 Sklera: warna putih, ikterik (-/-)
 Pupil: isokor kananukuran ± 3 mm/ anisokor kiri ukuran 5 mm,
refleks pupil +/-
 Kornea: jernih
 Lensa: jernih, katarak (-)
 Mulut:
 Bibir: warna normal, tampak pecah-pecah
 Gigi: susunan normal, karies (-)
 Lidah: bentuk normal, warna merah muda, tremor (-)
 Mukosa mulut: oral trush (+)
 Faring: warna merah muda, kesan normal
 Tonsil: ukuran T1/T1
 Hidung: bentuk simetris, deviasi (-), depresi (-), sekret (-),
darah (-), benjolan (-)
 Telinga: bentuk normal, warna normal, jejas (-), thopus (-)
 Otot: bentuk eutrofi, tonus normal, kekuatan
otot 5/5
 Kelenjar getah bening: pembesaran (-), nyeri
tekan (-)
 Kelenjar tiroid: pembesaran (-), nyeri tekan (-)
 JVP: R + 0 cm H20
 Arteri karotis: Pulsasi teraba, frekuensi 80 x/m,
reguler
 Trakea: deviasi (-).
 Inspeksi
Ekspansi dada simetris, retraksi otot interkosta (-), jejas (-), bentuk
dada normal, frekuensi napas 28x/m, jenis pernapasan thoraco-
abdominal, pola pernapasan kesan normal.
 Palpasi
Pembesaran getah bening (-), ekspansi dada simetris, taktil
fremitus simetris kanan = kiri, nyeri tekan (-).
 Perkusi
Bunyi sonor di semua lapang paru
 Auskultasi
Suara napas vesikuler di kedua lapang paru kecuali di SIC I dan II
Suara napas bronchovesikuler di SIC I dan II
Suara napas bronchial di manubrium sterni
Suara napas tracheal di trakea
Suara napas tambahan (-), Ronkhi (+), Whezzing (-).
 Pemeriksaan jantung
 Inspeksi
Pulsasi di apeks jantung, trikuspid, aorta, dan pulmonal
terlihat
 Palpasi
Pulsasi di apeks teraba di sic V linea midklavikula kiri 1 jari
ke lateral.
Pulsasi di trikuspid, aorta dan pulmonal teraba.
 Perkusi
Batas atas: SIC II linea sternalis kiri
Batas kiri: SIC V linea midklavikula kiri 1 jari ke lateral
Batas kanan: SIC V linea sternalis kanan
 Auskultasi
Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, bunyi tambahan (-).
 Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi
Permukaan datar, distensi (-), simetris, benjolan (-)
 Auskultasi
Bunyi peristaltik usus terdengar kesan normal. Bising aorta
abdominal dan a. Renalis tidak terdengar
 Perkusi
Bunyi tympani (+) di daerah Hypochondrium sinistra, lumbalis
sinistra inguinalis dextra, suprapubik dan inguinal sinistra.
Dullnes (_) di daerah epigastrium, hypochondrium dextra, dan
lumbalis dextra. Sifthing dullness (-). Ukuran lobus hepar dextra
10 cm, ukuran lobus hepar sinistra 6 cm. Pembesaran hepar (-)
 Palpasi
Nyeri tekan daerah epigastrik, hipocodrium dextra (-). Palpasi
hepar teraba. Palpasi lien tidak teraba. Palpasi ginjal tidak teraba,
nyeri tekan (-). Nyeri ketok ginjal -/-
 Pasien perempuan umur 28 tahun Masuk Rumah Sakit
merupakan pasien rujukan dari Puskesmas Lembasada dengan
diagnosis TB Paru dan HIV AIDS. Pasien datang dengan
keadaan sesak nafas, kemudian pasien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS E1M3V2, kemudian hari berikutnya
pasien mengalami peningkatan kesadaran dengan GCS
E3M4V2 dengan keadaan badan terasa lemas, tidak ada nafsu
makan, susah bicara dikarenakan adanya bercak berwarna
putih, mudah rapuh dan kemerahan pada bagian gusi dan
buccal. Pasien didiagnosis TB Paru dan sedang dalam
pengobatan OAT fase lajutan mulai tanggal 6 Januari 2018 dan
OAT fase awal sejak tiga bulan yang lalu. Riwayat konsumsi
alkohol (-). Riwayat penyakit terdahulu pasien tidak memiliki
riwayat penyakit lainnya. Riwayat penyakit keluarga suami
pasien meninggal dunia 5 tahun yang dengan diagnosis HIV.
Keadaan umum:
 SP: sakit berat / stupor / gizi buruk
 BB: 25 kg
 TB: 148 cm
 IMT: 11,42 kg/m2
Vital Sign:
 Tekanan darah: 110/80 mmHg
 Nadi: 96 kali/menit, irama reguler
 Pernapasan: 28 kali/menit
 Suhu axilla: 38,1 °C
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
 Pemeriksaan kepala: konjungtiva anemis (+/+), sklera
ikterik (-/-), pupil anisokor sebelah kiri ukuran 5mm dan
tidak ada reflex pupil sebelah kiri
 Pemeriksaan mulut: oral trush (+)
 Pemeriksaan anggota gerak : akral dingin +/+, tangan
kanan kaku kearah fleksi medial
 Laboratorium
 Eritrosit : 2,69 x 1012/L (3,8 – 5,2)
 HB : 7,6 g/dl (11,7 - 15,5)
 Leukosit : 10,6 x 109/L (4,10 – 10,0)
 Trombosit : 285 x 109/L (150 – 400)
 GDS : 75 mg/dl (74-100)
 Kreatinin : 0,58 mg/dl (0,70 – 1,30)
 Ureum : 33,3 mg/dl (18,0 – 55,0)
 SGOT : 66 U/L (0 – 31)
 SGPT : 22 U/L (0 – 34)
 CD4 : 60 sel/mm
 Rapid Test Anti-HIV : Reaktif
Diagnosis kerja
 TB paru

 Candidiasis oral

 HIV AIDS

Diagnosis banding
 Meningitis TB

 Bronkopneumonia
Medikamentosa
 Terapi cairan IVFD Nacl 20 tpm
 02 5LPM
 Inj Ranitidin 1 ampul/12 jam/IV
 Inj Kalnex 250mg / 8 jam/IV
 Paracetamol 500mg 3x1 tablet
 Inj. Ceftriaxone 1g/12jam
Non medikamentosa
 Edukasi kepada keluarga :
 Istirahat (bed rest)
 Mengurangi aktivitas berat.
 Memantau diet pasien.
 Edukasi meliputi pemahaman tentang HIV AIDS & TB Paru,
tanda dan gejala, serta terapinya
 Foto Thorax, CT Scan Kepala dengan kontras,
pemeriksaan Kultur Bakteri

 Prognesis
Dubia ed malam
TERIMA KASIH