CASE REPORT SESSION

Preseptor: Yusuf Heriady, dr., Sp.B (K) Onk

Disusun oleh:
Rifqi Nahadhol Muslih

SMF ILMU BEDAH

RSUD AL-IHSAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA
2017
• Nama : Ny. L
• Usia : 47 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan Terakhir : SMP
• Status : Menikah
Keluhan Utama

Terdapat benjolan dan borok di payudara kiri.

Anamnesis Khusus
Pasien datang ke poliklinik onkologi
dengan keluhan benjolan di payudara kiri.
Benjolan muncul sejak 4 tahun yang lalu,
awalnya benjolan sebesar kelereng kemudian
menjadi sebesar telur ayam dalam jangka waktu
4 tahun. Benjolan dirasakan nyeri sejak 1 tahun
yang lalu. Pasien mengeluhkan luka borok di
payudara kiri yang keluar nanah yang bau, nyeri,
dan payudara menjadi mengeras. Warna kulit
payudara pun lebih menghitam
Pasien menyangkal adanya benjolan di ketiak sebelah
kanan, di atas tulang selangka atau di bawah tulang
selangka. Pasien menyangkal adanya pusing, sakit
kepala, kejang, penurunan kesadaran, mual dan
muntah. Pasien menyangkal adanya keluhan sesak.
Pasien menyangkal adanya pembesaran di perut kanan
atas. Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri tulang
belakang.
Anamnesis Khusus

Pasien menyangkal keluhan sudah ada sejak lahir. Pasien

menyangkal adanya demam, batuk lebih dari 3 minggu dan
keringat pada malam hari. Pasien menyangkal adanya riwayat
benturan pada payudara kiri. Pasien menyangkal memiliki
riwayat penyakit kencing manis. Pasien menyangkal adanya
benjolan di leher, lipat paha dan perut kiri atas.
Anamnesis Khusus

Pasien tidak mempunyai anggota keluarga yang

mempunyai keluhan yang sama, pasien mengaku mengalami
menstruasi pertama kali pada usia 11 tahun dan sekarang masih
mengalami menstruasi. Usia menikah pasien adalah 24 tahun.
Pasien melahirkan anak pertama pada usia 26 tahun. Pasien
memiliki 2 orang anak, riwayat menyusui tidak ditanyakan.
Pasien mengaku tidak pernah merokok atau minum minuman
keras.
Status Generalis

• Keadaan Umum : Pasien terlihat sakit sedang

• Kesadaran : Composmentis
• Tanda-tanda Vital
– Tekanan Darah : 126/92 mmHg
– Nadi : 81 x/menit
– Respirasi : 19 x/menit
– Suhu : 36,7 C
• Pemeriksaan Head to Toe
– Kepala : normochepal
– Mata : konjungtiva tidak anemia, sklera tidak
ikterik
– Leher : tidak ada pembesaran KGB
– Tidak ada pembesaran KGB di supraclavicular dan inguinal
– Axilla : tidak ada pembesaran KGB
– Thorax
– Jantung : BJ murni, gallop (-), murmur (-)
– Paru : VBS kanan=kiri, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
– Abdomen : hepar dan lien tidak teraba
– Ekstrimitas : CRT <2 detik
Status Lokalis
• Inspeksi
Posisi lengan di samping: Terlihat payudara kiri lebih
besar dari payudara kanan.
Posisi lengan naik: kedua payudara simetris terangkat
a/r mammae sinistra
Terlihat seperti ada massa yang berinfiltrasi ke kulit,
terdapat ulkus yang mengering, tidak ada retraksi nipple.
Peau de orange (+), skin nodule (-), kemerahan (-)
a/r mammae dextra
Terlihat normal tidak ada ulkus, peau de orange, skin
nodule, dan perubahan warna kulit.
• Palpasi
a/r mammae sinistra
Teraba benjolan di kuadran atas lateral dengan ukuran 5 x
4 x 2 cm berbentuk bulat, berbatas tegas, permukaan
rata, konsistensi keras dan nyeri tekan positif. Tidak
terdapat retraksi dari nipple.

a/r mammae dextra

Tidak ditemukan kelainan
DIAGNOSIS KERJA

• Tumor mammae sinistra kuadran lateral atas infiltrasi

ke kulit dengan pembesaran KGB axilla T3 N0 M0
suspek maligna
USULAN PEMERIKSAAN
Yang dapat dilakukan:
• LED, differential count
• Gula darah
USULAN TATA LAKSANA

• Dirujuk ke SpB. Onc

• Diberikan penjelasan mengenai penyakit pasien bahwa
pasien kemungkinan terkena tumor ganas di payudara.
Namun untuk memastikannya harus dirujuk ke spesialis
bedah onkologi untuk dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut. Selanjutnya diusulkan tindakan Biopsi untuk
memastikan jenis tumor. Sebelum dilakukan biopsi
dilakukan pemerksaan persiapan operasi terlebih dahulu.
• Non invasif: USG mamae, foto thorax
• Invasif: biopsi, hematologi rutin, tes fungsi hati, tumor
marker