LAPORAN JAGA IGD

sabtu, 10 November 2018

Oleh :
Maya Novianasari
H1AP14031

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD. DR. M. YUNUS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
2018
KASUS 1
 Identitas Pasien

• Nama : Tn. A
• Umur : 55 tahun
• Jenis Kelamin : laki-laki
• Alamat : jalan hibrida raya, kota
bengkulu
• No RM : 786311
• MRS : 10-11-2018, pukul 14:15 WIB
 Anamnesis
• Keluhan Utama:

nyeri lutut sebelah kiri sejak 1 hari SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang

pasien merasakan nyeri lutut sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri mengganggu
pasien saat beraktivitas. 10 hari SMRS pasien mengeluhkan tidak bisa
menggerakkan kakinya. Pasien juga merasa lemas, pusing, dan pandangan kabur.
Mual (-) muntah (-), demam (-), penurunan berat badan (-). BAK (+) normal tidak
ada keluhan, BAB (+) normal tidak ada keluhan.
• Riwayat Penyakit Dahulu

– Riwayat diabetes mellitus(+) tidak terkontrol

• Obat yang seharusnya diminum teratur metformin,
glibenklamid
– Riwayat hipertensi (+)
• Riwayat Penyakit Keluarga
riwayat keluarga tidak ada
 Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis, GCS=15
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Nadi : 88x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup,
RR : 22 x/menit, reguler
Suhu : 37 C
saturasi oksigen : 98%
 Pemeriksaan Fisik
Kepala Normocephali, rambut tersebar merata, tidak
mudah dicabut.
Mata Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-,
edema palpebra -/-, mata cekung (-/-), Pupil
isokhor. Refleks cahaya langsung/tidak langsung
(+/+). Eksoftalmus (-).
Hidung Sekret (-), deviasi (-)
Telinga Sekret (-/-), serumen (-/-), nyeri tekan tragus -/-,
nyeri tekan mastoid (-/-), tanda radang (-/-).
Mulut Bibir kering (-), bibir sianosis (-), Gusi berdarah (-),
lidah kotor (-) Faring hiperemis (-), sariawan (-)
Leher Tidak terdapat pemb. KGB. Pembesaran kel. Tiroid
(-). Retraksi m. Sternocleidomastoideus (-/-).
Thorax I Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis.
Pulmo Retraksi dinding dada (-/-). Otot bantu napas (-).
Spider nevi (-). Tipe pernapasan torako-abdominal
P Stem fremitus kanan = kiri

P Sonor pada seluruh lapang paru

A Suara napas pada lapang paru vesikular (+/+).

wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus kordis tidak teraba

P Batas kiri : SIC V linea midclavicula sinistra

Batas pinggang jantung : ICS II Linea parasternalis
sinistra
Batas kanan :ICS III Linea sternalis dextra
A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama
reguler, heart rate: 101x/menit
Abdomen I Datar, tidak tampak scar dan benjolan. Tidak ada
perubahan warna kulit, Caput medusae (-), striae
(-).
P Hepar tidak teraba. Splen tidak teraba. Turgor
kulit normal. Nyeri tekan abdomen (-)
P Thympani
A Bising usus (+) normal
Extrimitas Pucat (-/-), Petekie (-/-), Sianosis (-/-), akral
Superior hangat +/+, edema -/-, crt <2 detik.
Extrimitas Pucat (-/-) Petekie (-/-), Sianosis (-/-), akral hangat
inferior +/+, edema (-/+) di genu sinistra, CRT <2 detik.
 Diagnosis
Abses genu

Diagnosis Banding
Osteoartritis
 Penatalaksanaan

Non-Farmakologis
• Istirahat

Farmakologis
• Ivfd RL xxgtt/menit
• Keteroloc inj 3x1 amp
• Donperidon inj 1x1 vial
• Ceftriaxon inj 2x1
 Planning

• Rontgen genu AP atau lateral