tonsilitis

difteri
Diskusi kasus

Bagian/Departemen
Ilmu Kesehatan
Anak Unsri/RSMH
Status pasien
Identitas
Nama : An. MUH
Usia : 3 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Nama Ayah : Tn. L
Nama Ibu : Ny.N
Suku : Sumatera
Alamat : 16 Ulu, Seberang Ulu II, Palembang
No. Rekam Medik: 1091084
Dikirim oleh : dirujuk dari Sp.A
MRS (Rawat Bangsal) : 16 November 2018
 Anamnesis
ALLOanamnesis pada tanggal 27 November 2018 pukul 06.00 WIB
Keluhan Utama Keluhan
Demam Tambahan
Bercak putih di tenggorokan
Riwayat Perjalanan Penyakit
±5 hari SMRS, pasien demam tinggi, terus menerus, dan mendadak. Pasien
dibawa berobat ke praktek dokter umum dan diberi obat penurun panas, demam
(+)
± 1 hari SMRS, demam (+), nyeri menelan (+), dirasa lemas (+), nafsu makan
menurun (+), batuk (-), saat pasien tidur terdengar suara seperti mengorok (+).
Pasien dibawa berobat ke praktek dokter Sp.A dan dilihat terdapat bercak putih di
tenggorokan. Pasien lalu di rujuk ke RSMH dan sekarang sudah dirawat di RSMH
selama 11 hari.
Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat keluhan demam dengan nyeri menelan dan bercak putih di
tenggorokan tidak ada.
2. Riwayat kontak dengan keluhan yang sama tidak ada
3. Riwayat mengkonsumsi obat penurun panas (paracetamol)
Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat anggota keluarga memiliki keluhan demam dengan nyeri menelan dan
bercak putih pada tenggorokan tidak ada.

Riwayat Imunisasi
1. Hepatitis B1 (0 hari)
2. BCG (1 bulan)
3. Polio 1 (2 bulan)
4. DTP 1 (2 bulan), DTP 2 (3 bulan), DTP 3 (4 bulan)
5. Campak (9 bulan)

Riwayat Tumbuh Kembang

Sesuai dengan usia
Pemeriksaan fisik KU: tampak
sakit ringan

Suhu: Kesadaran:
compos
36,6oC mentis

Status
Generalikus
RR: TD: 90/60
28 x/menit mmHg

Nadi:
98 x/menit
Data antropometri
Berat badan : 16 kg
Tinggi badan : 98 cm
Status Gizi
BB/U : 2 s/d – 2 SD
TB/U : 2 s/d - 2 SD
BB/TB : 1 SD
Kesan : Normal
Keadaan spesifik
Kepala:
Bentuk : normocephali
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-),
Hidung : sekret (-), nafas cuping hidung (-), deformitas
(-)
Telinga : sekret (-), Meatus Akustikus Eksternus
lapang
Mulut : sianosis (-), edema (-), tonsil T3/T3 (+),
membran (-), tidak mudah berdarah, faring
hiperemis (+)
Leher : pembesaran KGB (-), bullneck (-)
Keadaan spesifik
Thorax
Paru
Inspeksi : statis, dinamis, retraksi (-/-)
Palpasi : stem fremitus simetris kanan=kiri
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : HR: 98 x/m, irama reguler, BJ I-II normal,
murmur (-), gallop (-)
Keadaan spesifik
Abdomen
Inspeksi : datar, simetris
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani (+), ascites (-)

Lipat paha
Pembesaran KGB : -

Genitalia
Tidak diperiksa

Ekstremitas
Akral hangat, sianosis (-), CRT <3”
 Diagnosis Kerja
Pemeriksaan Anjuran
Tonsilitis
Pemeriksaan darah
Membranosa e.c
perifer lengkap Streptococcus
Pewarnaan gram dd/Difteri

Tatalaksana
ADS 40.000 IU IV
Prognosis dalam NaCl 0,9%
Quo ad vitam : Dubia 200 cc
ad malam Penisilin Prokain
Quo ad sanationam :
bonam
800.000 IU selama
Quo ad functionam : 14 hari IM
dubia ad bonam
13
Follow UP
27 November 2018 Leher : pembesaran KGB (-)
S : Demam (-) Thorax :
O : KU : baik Paru : simetris, retraksi (-), vesikuler (+)
Kesadaran : CM normal, ronkhi (-)
HR : 104x/m Jantung: Bunyi Jantung I-II normal, murmur
RR : 28x/m (-), gallop (-)
T : 36,5 Abdomen: lemas, datar, tidak ada
perbesaran lien dan hepar
TD : 90/70 mmHg
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-),
Pemeriksaan Spesifik CRT <3”
Kepala : normosefali, nafas cuping A : Tonsilitis Membranosa e.c Streptococcus
hidung (-), konjungtiva anemis (-), sklera dd/Difteri
ikterik (-)
P : Penisilin prokain 800.000 IU (IM) selama
Tenggorokan : T1-T1, hiperemis (-), 14 hari
membran putih (-)
14
Follow UP
28 November 2018 Leher : pembesaran KGB (-)
S : Demam (-), nyeri menelan (-) Thorax :
O : KU : baik Paru : simetris, retraksi (-), vesikuler (+)
Kesadaran : CM normal, ronkhi (-)
HR : 96x/m Jantung: Bunyi Jantung I-II normal, murmur
RR : 24x/m (-), gallop (-)
T : 36,5 Abdomen: lemas, datar, tidak ada
perbesaran lien dan hepar
TD : 100/70 mmHg
Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-),
Pemeriksaan Spesifik CRT <3”
Kepala : normosefali, nafas cuping A : Tonsilitis Membranosa e.c Streptococcus
hidung (-), konjungtiva anemis (-), sklera dd/Difteri
ikterik (-)
P : Penisilin prokain 800.000 IU (IM) selama
Tenggorokan : T1-T1, hiperemis (-), 14 hari
membran putih (-)
15