Anda di halaman 1dari 75

INFEKSI VIRUS DAN PADA MASA

KANAK DAN REMAJA


Raihan
Divisi Infeksi & Pediatri Tropis
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK
Unsyiah/RSUDZA
• INFEKSI VIRUS
- Campak
- Mumps
- Dengue
CAMPAK
 Measles, rubeola
 Penyakit akut, sangat menular (airborne)
 Penularan pada manusia :
 Langsung, tidak langsung
 Menular : selama masa prodromal sampai 4 hari
rash timbul
 Bayi kebal sampai usia 4 – 6 bulan
 Daerah padat  wabah terjadi 2 – 3 tahun
 Pengaruh musim daerah tropik dan non tropik
berbeda
 Kekebalan seumur hidup
2
ETIOLOGI
 Virus Morbili / RNA virus
Famili : Paramyxovirus

 Virus bersifat :
 Dermotropik
 Sensitif terhadap
temperatur
 Tak aktif oleh :
• Ultra violet
• Ether
• Trypsin

Gambar 1. Virus Morbili  5


MANIFESTASI KLINIS
 Masa inkubasi 10 – 12 hari
 Perjalanan penyakit 3 stadium : prodromal – erupsi -
konvalesens
 Prodromal (3-5 hari) : panas/malaise, 3 C (coriza,
conjunctivitis, cough ) 1 F (jever), Koplick’s spot
 Stadium erupsi (4-5 hari)  ruam khas:
- makulo-papular eritrematosus
- bersifat konfluens-menyeluruh
- mulai dari belakang telinga (kepala)  badan, lengan
atas  tungkai bawah selama 3 hari seluruh tubuh
 Ruam berubah kehitaman, deskuamasi, hiperpigmentasi
 Terjadi pembesaran limpa
6
Exanthemas
Rash Eritematous & Makulopapular

9
Koplick’s spots & Conjunctivitis

Koplick’s spots

conjunctivitis

10
Penderita Campak

11
Penyebaran ruam, kepala  tungkai bawah
Penyebaran ruam, kepala  tungkai bawah

13
Perjalanan penyakit

14
DIAGNOSIS
 Gejala klinis yang khas
 Isolasi virus (darah, urine, sekret nasofaring)
 Giant epithelial cells dan reticuloendothelial
giant cell

 Serologis :
 Titer neutralizing
 Hemaglutination Inhibition

15
DIAGNOSIS BANDING
 Rubella
 Exanthema Subitum/roseola infantum
 Infeksi Enterovirus
 Scarlet Fever
 Meningococcemia
 Miliaria Sekunder Infeksi

16
RUBELLA
EXANTHEMA SUBITUM

18
SCARLET FEVER

19
Perbedaan perjalanan penyakit measles, rubella,
scarlet fever dan exanthema subitum

20
Distribusi ruam

21
MENINGOCOCCEMIA

22
MILIARIA

kristalina rubra 23
KOMPLIKASI
 Jangka pendek :
 Otitis media akut (10-15%)
 Pneumonia (50-75% dgn kelainan radiologis)
 Laringitis, laringotracheitis
 Ensefalitis (1/1000 kasus), 7-10 hari setelah
timbul ruam (1/3 meninggal, 1/3 cacat, 1/3
sembuh sempurna)
 Jangka panjang :
 SSPE (Sub Sclerosing Pan Encephalitis)
(0.2-2 /100.000, rata-rata inkubasi 7 thn)
 Protein calori malnutrition
 Aktivasi Koch Pulmonum 24
TATALAKSANA
 Self limiting disease
 Tanpa komplikasi: rawat jalan
- pengobatan supportif: cukup cairan dan
kalori, terapi simtomatik (antipiretik dll)
 Pencegahan komplikasi
 Dengan komplikasi: rawat inap (isolasi)
- perbaikan keadaan umum: kebutuhan
cairan, diet, vitamin 100.000 IU per oral 1 kali,
dilanjutkan 1500 IU bila malnutrisi
25
TATALAKSANA
 Bronkopneumonia:
- Ampisilin 100 mg/kgBB/hari iv +
kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari iv (4 dosis)
 Enteritis: cairan iv terutama bila dehidrasi
 Otitis media: kotrimoksazol (TMP 4
mg/kgBB/hari, bagi dalam 2 dosis)
 Ensefalopati:
- Reduksi cairan hingga ¾ kebutuhan untuk
mengurangi edema otak, kortikosteroid,
koreksi elektrolit dan gangguan asam
26
PENCEGAHAN

 Isolasi pada masa prodromal sampai 5 hari


setelah timbul ruam
 Human immunoglobulin
 Vaksinasi :
 Negara maju : setelah 1 th
 Negara berkembang : setelah usia 6 bln
disusul booster 15 bulan

27
Gondongan (Mumps, Parotitis)
 Akut  famili paromyxovirus, predileksi di kelenjar
(ludah) dan jaringan saraf
 Penyebaran melalui droplet
 Pembengkakan kel ludah parotis, usia 5-9 tahun
 Inkubasi 12-25 hari
 Prodormal: aspesifik  mialgia, anoreksia,
malaise, nyeri kepala, demam ringan, bengkak
uni/bilateral (< 7-10 hr), orkitis unilateral (20%)
 Bisa juga tanpa gejala
 Tanda rangsangan meningeal 15% kasus, gejala
sisa permanen <<< (tuli)
 Penularan 6 hari sebelum pembengkakan – 9 hari
setelahnya
Pathogenesis
The virus is transmitted via direct contact, droplet
nuclei or fomites and enters the host through the nose
or mouth

Respiratory or oral acquisition

Primary viral replication occur in upper respiratory


mucosal epithelium

Virus multiplies and spread via local lymph node

Viremia Virus shedding for 1-2 weeks


Most
prominent
Inner ear, pancreas,
Salivary
Heart, nervous system
gland
(meninges/ brain), joints,
Inflammation &
swelling kidney, liver, gonads
thyroid
Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious disease, 2009
Mims et al., Medical Microbiology 1993
Courtesy : Adapted from Mims et al. Medical Microbiology, 1993, Mosby
Orchitis Mump
- skrotum kanan bengkak ,
8x6 cm, padat, merah (-),
nyeri tekan (+),
7 hari kemudian
orchidometer >25 (normal 7- 14 )
- skrotum kiri 6x3cm, kenyal, nyeri (-) Testis kanan Testis kiri
orchidometer 12
Infeksi Virus Dengue
 Virus dengue: famili flaviviridae (arbovirus)
- 4 serotipe: den-1, den-2 , den-3, den-4
- infeksi pada manusia oleh 1 serotipe virus
 imunitas jangka panjang melawan
reinfeksi virus dengue serotipe yang sama
 mencegah sementara infeksi serotipe lain
Dengue virus tissue culture
Produced by CDC Atlanta

 Nyamuk Ae. Aegypti:


- hidup: daerah tropis & subtropis
- tidak terdapat di ketinggian 1000 m
- vektor utama untuk arbovirus
- anthropophilic, multiple biter, terbang siang
hari, jarak terbang 100 m- 1 km
- ditularkan: nyamuk betina yang terinfeksi
Transmissi Virus Dengue
Aedes aegypti

Nyamuk menggigit Nyamuk menggigit /


/ memperoeh virus menyebar virus

Extrinsic Intrinsic
periode Periode
inkubasi inkubasi
Viremia Viremia
0 5 8 12 16 20 24 28
hari
Illness sakit
manusia #1 manusia #2
37
Patogenesis

 Proses imunologik
 Sasaran infeksi (organ target)
 makrofag, monosit, sel Kuppfer

 Secondary heterologous dengue infection


 Teori virulensi
 Teori enhancing antibody
 Antibody dependent enhancement (ADE)
Faktor resiko terjadinya IVD

 Strain virus
 Sudah terdapat antibodi anti-dengue:
 Infeksi sebelumnya
 Antibodi ibu (pada bayi)

 Genetik
 Usia
 Risiko lebih tinggi pada infeksi sekunder
 Risiko lebih tinggi pada daerah yang memiliki
2 atau 3 serotipe yang secara simultan
bersirkulasi (hyperendemic transmission)
WHO 2011. Comprehensive guidelines for prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic fever, revised and expaded .
Demam Dengue VS Demam Berdarah Dengue

 Masa
• Tidak mungkin
inkubasi 4-6 (3-14dibedakan
hari) pada awal infeksi akut oleh virus
• Penyakit
• Gejala prodromal tidak khas: nyeri
dengue
 kepala,
DD lebih sering
nyeri tulang dijumpai
belakang, lelah gejala penyerta (nyeri kepala,
• Empat gejala klinis:
• Khas: suhu tinggi mendadak,
mialgia, nyeriflushed
kadang menggigil, retrobulbar,
face, mual,–muntah, diare)
demam tinggi
– fenomena perdarahan
 DDnyeri dapat
belakangdisertai perdarahan
bola mata, nyeri otot/
sendi – hepatomegali
• Anoreksia,
Perhatikan saatkolik,
konstipasi, fever nyeriof defervescence (saat
– kegagalan suhu turun)
sirkulasi
tenggorokan
• Tanda perembesan plasma:
• Demam
Plasma 5-6leakage
hari (bifasik)pada DBD, berlangsung 24-48 jam
• Ruam makulopapular – hemokonsentrasi

• DD tidak petekie,
Perdarahan: pernah disertai syok  prognosis
epistaksis, DD lebih baik
(peningkatan Ht)
menoragia,jarang perdarahan hebat. – hipoalbumin
• Leukosit: awal fase demam leukosit – cairan di rongga pleura,
normal, kemudian leukopeni abdomen
• Trombositopenia • Tendensi terjadi syok hipovolemik
• Transaminase dapat meningkat
Infeksi dengue 
 Trombositopenia
Demam
 
Manifestasi Hepatomegali
Anoreksia Kompleks Ag-Ab + Komplemen
perdarahan
Muntah
Peningkatan permeabilitas
kapiler

Hemokonsentrasi I
Perembesan plasma
Hipoproteinemia
Dehidrasi Efusi pleura, asites II

DD Vaskulopati Hipovolemia
Trombositipenia
Koagulopati
III
DIC Syok 
IV
Perdarahan Anoksia (asidosis)
Sal.cerna Kematian
DBD/DSS
Pentingnya pemantauan demam
(Time of defervescence DD dan DBD)
Tips
Tips
Pada DBD setelah suhu turun:
Pada Demam
Klinis memburuk, lemah,Dengue:
gelisah, tangan
setelah
kaki dingin, nafas suhu
cepat, reda, berkurang,
diuresis
klinistidak
& nafsu makan
ada nafsu membaik
makan

Time of fever defervescence


emp (Saat suhu reda)

Hari sakit/demam
Demam dengue (1)

• Masa inkubasi 4-6 hari (3-14 hari)


• Gejala prodromal: nyeri kepala, nyeri tulang belakang, lelah
• Khas : suhu tinggi mendadak, demam 5-6 hari (bifasik)
– kadang-kadang menggigil, flushed face
– nyeri belakang bola mata, nyeri otot/ sendi
– Anoreksia konstipasi, kolik, nyeri tenggorokan
• Ruam makulopapular
• Perdarahan: petekie, epistaksis, menorrhagia, jarang
perdarahan hebat.
• Leukosit : awal demam normal, kemudian leukopenia
• Trombositopenia
• Transaminase dapat meningkat
Demam Berdarah Dengue
• Penyakit infeksi akut oleh virus dengue
• Empat gejala klinis:
– demam tinggi
– fenomena perdarahan
– hepatomegali
– kegagalan sirkulasi
• Terdapat tanda perembesan plasma
– hemokonsentrasi (peningkatan Ht)
– peningkatan kadar albumin
– cairan di rongga pleura, abdomen
• Tendensi terjadi syok hipovolemik
Demam Berdarah Dengue
 DBD pada anak biasanya ditandai :
◦ Kenaikan suhu mendadak,
◦ Facial flush
◦ Nyeri epigastrium, ketegangan pada batas kosta
kanan dan nyeri abdomen
◦ Tanda seperti DD (anoreksia, muntah, sakit
kepala serta nyeri tulang/otot )
 Suhu biasanya >39o C (awas kejang demam)
 Fenomena perdarahan yang sering terjadi : uji
torniquet (+), petekie, ekimosis pada extremitas,
muka dan palatum, epistaxis dan perdarahan gusi.
Demam Berdarah Dengue
 Hati biasanya teraba pada fase demam, lebih
sering pada DBD dengan renjatan
 Pada akhir fase demam, terjadinya perburukan
harus dipikirkan  gangguan sirkulasi:
◦ keringat banyak
◦ gelisah akral teraba dingin
◦ terjadi perubahan nilai tekanan nadi / darah
 Trombositopenia dan hemokonsentrasi sering
ditemukan saat penurunan suhu dan terjadinya
renjatan
Pleural Effusion Index

PEI = A/B x 100

B
A
Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile
CENTERS FOR DISEASE CONTROL
phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30. AND PREVENTION
Efusi pleura
pada hemitoraks Vascular marking
kanan hemitoraks kanan
bertambah

Diafragma kanan > tinggi


dari pada kiri

Foto toraks pasien DBD derajat III


Kriteria diagnosis DBD, WHO 1997
 Klinis:  Berat penyakit :
◦ demam mendadak tinggi ◦ Derajat I : demam dengan
2 - 7 hari
◦ perdarahan ( termasuk uji uji bendung +
bendung + ) seperti petekie, ◦ Derajat II : perdarahan
epistaksis dll
spontan
◦ hepatomegali
◦ Derajat III : nadi cepat dan
◦ syok: nadi kecil & cepat
dengan tekanan nadi < 20, lemah, TN < 20, hipotensi,
atau hipotensi disertai akral dingin
gelisah dan akral dingin
 Laboratorik: ◦ Derajat IV : syok berat,

◦ trombositopenia (<100.000) nadi tak teraba, TD tak


◦ hemokonsentrasi ( kadar Ht terukur
lebih 20% dari normal )
Uji Tourniquet
- Ukuran manset 2/3 lengan atas
- Tentukan tekanan sistolik & diastolik
- Tentukan tekanan antara sistolik dan
diastolik, tunggu 5 menit
- Hitung jumlah petekie di daerah
volar atau fossa cubiti
- Positif bila petekie ≥ 20 / 2.5 cm2
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
MUNCULNYA IgM DAN IgG PADA PASIEN
YANG TERINFEKSI VIRUS DENGUE
IgM IgG Interpretasi
(+) (-) Infeksi primer

(+) (+) Infeksi sekunder

(-) (+) Tersangka infeksi sekunder


(-) (-) Tidak ada infeksi
Pemeriksaan Laboratorium
 Leukosit,
◦ Awal  menurun /normal, sp akhir fase demam

◦ Fase akhir  limfositosis relatif (LPB>15%),

pada fase syok akan meningkat

 trombositopenia dan hemokonsentrasi

 kelainan pembekuan sesuai derajat penyakit


 protein plasma menurun
 hiponatremia pada kasus berat
 serum alanin-aminotransferase meningkat
Perubahan Ht, Trombosit & LPB
dalam Perjalanan Penyakit DBD

50 250
45
40 200
35
30 150
% 25 X 1000
20 100
15 LPB
10 Ht
50
5
Trombosit
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Fase Fase Fase
demam syok penyembuhan
PEMANTAUAN LABORATORIUM
Tatalaksana Tersangka DBD
Demam tinggi, mendadak <7 hari
Lesu, tidak ada ISPA
Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan
Syok Uji Torniquet
Kejang
Kesadaran menurun
positif negatif
perdarahan

Trombosit Trombosit
≤100.000/ul >100.000/ul
Rawat inap Rawat jalan
kontrol tiap hari
sp demam reda
Nasehat orang tua
Demam menetap >3 hari
Periksa Hb, Ht, leukosit, trombosit
Tatalaksana DBD derajat I & II

Dapat minum Tidak dapat minum


Muntah terus menerus

Minum banyak 2l/hari


Parasetamol Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1
Antikonvulsif bila perlu Tetesan rumatan
Periksa Hb, Ht, trombo tiao 6-12jam
Monitor klinis & lab
Tanda syok
Diuresis
Perdarahan
Hb,Ht,trombo tiap 6-12jam Ht naik, trombosit turun

Perbaikan Pulang Infus ganti Ringer laktat


Pengobatan Demam Dengue
 Tirah baring selama demam
 Antipiretik (parasetamol)
 Analgesik bila perlu (anak besar)
 Cairan & elektrolit oral
 jus buah, sirup, susu, oralit
 Monitor
 suhu,
 trombosit
Tatalaksana DBD derajat I & II
Cairan awal 6-7ml/kgBB/jam
Monitor tanda vital
Hb,Ht,trombo tiap 6-12jam

Perbaikan Tidak ada perbaikan

Tidak gelisah Gelisah


Nadi kuat Distres nafas
Tek drh stabil Frek nadi naik
Ht turun Ht tinggi
Diuresis 2ml/kgBB/jam Tek nadi <20mmHg
Diuresis kurang
Tetesan dikurangi Tetesan dinaikkan
5ml/kgBB/jam 10-15 ml/kgBB/jam

Evaluasi 12-24jam
3ml/kgBB/jam

Tatalaksana DSS Tanda vital tidak stabil


Stop dalam 24-48jam
DBD DENGAN SYOK

 Tanda syok:
 kulit dingin & lembab
 akral dingin, capillary refill menurun
 sianosis sekitar bibir
 nadi cepat & lembut, tek.nadi ≥ 20mmHg
 anak gelisah
 Syok berlangsung sangat cepat  pasien
dapat meninggal dalam 12-24 jam
 Cepat membaik dengan penggantian
volume cairan
O2 2-4 l/menit
DBD syok Larutan isotonis 20ml/kgbb/jam
secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?

Ya Tidak

Tetesan sesuaikan Lanjutkan cairan


Koloid
Koreksi asidosis
Evaluasi ketat Evaluasi 1 jam
Teratasi Tidak teratasi

Klinis stabil
Ht
Stop cairan tidak >48 jam
turun naik
setelah syok teratasi
transfusi koloid
Pemantauan selama perawatan
 Klinis: tanda vital
 kesadaran
 tekanan darah
 frek.nadi, jantung, nafas

 Pembesaran hati
 nyeri tekan hipokondrium kanan

 Diuresis (>1ml/kgbb/jam) Tulis dalam


 Kadar Hb, leukosit, Ht, trombosit formulir
 Balans cairan pemantauan
 Analisa gas darah Klinis
Laboratorium
Terapi
Monitor H-1 H-2 H-3 H-4 H-5 H-6 H-7 H-8 H-9 H-10
Tek darah

Nadi Pemantauan berkala


Frek nafas selama perawatan
Suhu

Kesadaran 1. PF
Jantung 2. Pem penunjang
Paru 3. Balans cairan
Hati
4. Obat-obatan
Lingkaran perut

Refleks
Diuresis

Hb

Leukosit & HJ • Catat N, TD, RR, t /15-30 menit sampai syok teratasi.
Hematokrit • Periksa HCT/4-6 jam sampai keadaan klinis pasien stabil.
Trombosit • Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan:
AGD & elektrolit jenis cairan, jumlah dan tetesan  apakah cairan yang
Cairan diberikan sudah mencukupi.
Obat-obatan • Jumlah dan frekuensi diuresis
Foto toraks

Diuresis

Transfusi darah
Perdarahan pada DBD

• Penyebab multifaktor
• Faktor yang berperan
– trombositopenia
– kelainan pb.darah
– DIC
• Penting diingat
– perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat,
dapat mematikan
• Mencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan
mencegah perdarahan
Hematom
pada bekas tusukan
Perdarahan pada DIC
darah merembes dari tusukan jarum

Kasa basah, darah segar merembes


Perdarahan hebat akibat DIC
pada DSS
Perdarahan saluran cerna pada DSS

Pembesaran hati korelasi


positif dengan perdarahan
sal cerna
Faktor Prognosis DBD

• Keterlambatan datang berobat


• Keterlambatan/ kesalahan diagnosis
• Kurang mengenal tanda DBD yang
tidak lazim
• Kurang mengenal tanda kegawatan
Kriteria Memulangkan Pasien

• Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik


• Nafsu makan membaik
• Tampak perbaikan klinis
• Hematokrit stabil
• Tiga hari syok teratasi
• Jumlah trombosit cenderung meningkat
(>50.000/ul)
• Tidak dijumpai distres pernafasan
(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
Convalescence rash
(ruam penyembuhan)

73
Convalescence rash
(ruam penyembuhan)
Convalescence rash
(ruam penyembuhan)

75