LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN THT-KL

1
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Umur : 80 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Perkawinan : Sudah menikah
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Sumber Lor, Jember
No. Rekam Medis : 217306
Status Pelayanan : BPJS NPBI
Tanggal Pemeriksaan : 24 Juli 2018 (Poli THT RSD dr. Soebandi Jember)

2
 II. Anamnesis
Keluhan Utama: Benjolan di kedua leher sejak 1 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan benjolan dirasakan dikedua leher sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya sebesar biji
jagung pada kedua leher. Benjolan semakin lama semakin membesar cepat, sekarang sebesar bola tenis.
Pada benjolan juga terasa nyeri hilang timbul yang makin lama makin memberat. Nyeri dirasakan sampai
menjalar ke kepala dan menggangu aktivitas, nyeri kurang lebih sekitar 15 menit dalam sehari 3-4 kali.
Tidak ada riwayat keluar darah maupun nanah dari benjolan, terasa nyeri saat ditekan, tidak gatal, tidak
ada riwayat dipijat, tidak ada riwayat trauma dan tidak ada benjolan di tempat lain sebelumnya.
Sejak sebulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri saat membuka mulut. Pasien juga mengeluhkan kadang
sulit untuk menelan, tetapi masih bisa untuk makan minum. Pasien juga masih bisa membedakan rasa
makanan di lidah. Hidung pasien sering terasa tersumbat sejak 3 bulan, kadang mimisan. Tidak ada
gangguan penciuman. Pada telinga, sering dirasakan telinga kanan kiri berdenging sejak 3 bulan yang lalu,
tidak ada nyeri telinga maupun gangguan pendengaran. Pasien mengatakan penglihatan masih baik, tidak
ada keluhan melihat dobel.

3
• Riwayat Penyakit Dahulu
Tuberkulosis (-) Trauma (-) Tumor (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit kanker dalam keluarga (-)

• Riwayat Pengobatan
(-)

• Riwayat Alergi
(-)

• Riwayat sosial dan lingkungan
Suami pasien merupakan perokok aktif sekitar 1 bungkus perhari. Suami pasien sering merokok dekat dengan
pasien.

4
Pemeriksaan 
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

1. Status interna singkat
Keadaan Umum
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS 4-5-6
 Tensi : 110/80 MmHg
 Nadi : 84x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,7°C

5
Pemeriksaan 
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

2. Pemeriksaan Fisik
 Kepala – leher : a/i/c/d -/-/-/-
massa colli multipel dextra et sinistra, dekstra ukuran 3x4x5cm sinistra ukuran 15x8x6 cm,
permukaan rata, tidak berdungkul, immobile, konsistensi padat keras, batas tegas dan nyeri tekan.
 Jantung : ictus cordis tidak tampak dan teraba pada ICS 5 anterior axila line,
redup, S1S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
 Paru – paru : Simetris, retraksi -/-, fremitus n/n,
vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Flat, BU (+) normal, timpani, soepel
 Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas dan tidak ada edema di keempat ekstremitas

6
Pemeriksaan 
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

3. Status Lokalis
 A. Regio Colli

 Inspeksi : tampak 2 massa, anterior M.sternocleidomastoid D/S

 Palpasi : di level II-III dekstra dengan ukuran 3x4x5cm, permukaan rata, immobile,
konsistensi padat keras, batas tegas dan tidak nyeri.
di regio II-III sinistra dengan ukuran 15x8x6 cm, permukaan rata, mobile, konsistensi padat
keras, batas tegas dan tidak nyeri.
7
Foto klinis

Regio coli Dekstra Regio coli Sinistra

8
Pemeriksaan 
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

3. Status Lokalis AD AS

 B. Telinga (Inspeksi)

Setelah dibersihkan CAE AD AD AS

CAE:
•Hiperemi - -
•Sekret - -
•Edema - -
•Serumen - -
•Furunkel - -
Membran timpani:
•Warna Putih mutiara Putih mutiara
•Reflek cahaya + +
•Retraksi - -
•Bulging - -
•Perforasi - -
9
 Pemeriksaan 
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

B. Telinga 
• Tes Penala
Hasil
Tes Rinne Positif
Tes Weber Tidak ada lateralisasi
Tes Swabach Sama dengan pemeriksa

• Palpasi
AD AS
Tragus pain - -
Nyeri tarik auricula - -
Nyeri retroaurikula - -

 Kesan telinga dalam batas normal 10
 Pemeriksaan 
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

C. Hidung
• Inspeksi :
• Deformitas : (-)
• Deviasi Septum : (-)
• Mukosa:
– Cavum nasi : edema (-/-), hiperemi (-/-)
– Septum : edema (-/-), hiperemi (-/-)
– Konka : edema (-/-), hiperemi (-/-)
• Konka : pucat(-), hipertrof (-/-), hiperemi (-/-)
• Meatus : perdarahan (-/-), sekret (-), massa (+)
• Palpasi :
• Krepitasi : (-)
• Nyeri tekan daerah sinus : (-/-)

 Kesan: tampak massa pada meatus nasi 
11
 Pemeriksaan 
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

D. Tenggorok
• Inspeksi :
Mukosa faring : hiperemi (-), oedema (-), granulasi (-)
Uvula : deviasi (-), hiperemi (-)
Arcus Faring : hiperemi (-), oedema (-)
Tonsil : ukuran T1-T1, hiperemi -/-, detritus -/- ,
kripte tidak melebar
Dentis : caries (-), nyeri (-)
Tampak massa pada orofaring

 Tampak massa pada orofaring

12
 RESUME
Pasien wanita 80 th datang dengan keluhan benjolan dirasakan dikedua leher sejak 1 tahun yang lalu yang
semakin membesar. Benjolan juga dirasakan nyeri. Pasien juga mengeluhkan nyeri saat membuka mulut,
kadang sulit untuk menelan, tetapi masih bisa untuk makan minum. Hidung pasien sering terasa tersumbat
sejak 3 bulan, kadang mimisan. Sering dirasakan telinga kanan kiri berdenging sejak 3 bulan yang lalu, tidak
ada nyeri telinga maupun gangguan pendengaran.

Status Lokalis:
 R. Colli : - Anterior M. sternocleidomastoideus dekstra et sinistra
 level II-III dekstra dengan ukuran 3x4x5cm, permukaan rata, immobile, konsistensi padat
keras, batas tegas dan nyeri.
 di regio II-III sinistra dengan ukuran 15x8x6 cm, permukaan rata, immobile, konsistensi padat
keras, batas tegas dan nyeri.

 Telinga : AD: CAE & MT : dalam batas normal

AS: CAE & MT : dalam batas normal
 Hidung : tampak massa pada meatus nasi
 Tenggorokan : T1/T1, tampak massa pada orofaring
13
 DIAGNOSIS
• Diagnosis
- Carsinoma Nasofaring

• Diagnosis banding
- Tumor coli bilateral
- Limfadenitis TB
- Limfoma maligna

14
 Planning dan Terapi
Rawat Jalan RSD dr. Soebandi Jember

Planning:
-KIE
-Radiokemoterapi

Terapi:
- Asam mefenamat 3x500 mg (k/p)

15
 Follow up Hasil Pemeriksaan Penunjang
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

Hasil Lab Darah Lengkap dan Faal Koagulasi (22-06-2018):
Hb 10.1 PPT penderita 9.7 PPT kontrol 9.5
Leukosit 6.6 APPT penderita 32.1 APPT kontrol 25.4
HCT 32.3
Faal koagulasi dalam batas normal
Trombosit 385
GDS 185

Foto thorax
Kesan cardiomegali

16
 Follow up Hasil Pemeriksaan Penunjang
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

Hasil Endoskopi Nasofaring  (24-07-2018):
Sediaan merupakan potongan jaringan tumor yang terfragmentasi. beberapa bagian
tampak dilapisi oleh sel epitel respiratorikus dan sel epitel squamos metaplasia tanpa tanda
atipik. tumor tampak terdiri dari sel-sel epitel atipik, inti plemorfk berat, kromatin vesikuler,
anak inti terlihat, sel-sel tersebut tampak tersusun sinsitial dan inflitratif ke jaringan ikat
sekitar. tampak struma diserbuki sel radang limfosit padat.
Diagnosis patologi: Nasofaring, Biopsi: undifferentiated carsinoma Nasofaring.

17
 Follow up Hasil Pemeriksaan Penunjang
Poli THT RSD dr. Soebandi Jember

Planning Selanjutnya :
- Lakukan radiokemoterapi di RS rujukan.

18
TERIMA KASIH

19