LAPORAN JAGA

25 Januari 2019

FKIK UNIVERSITAS JAMBI

Profesi Dokter
 Status Pasien

Nama : Ny. Halma

Umur :73 tahun
Jenis Kelamin :perempuan
Pekerjaan :Pegawai pemerintahan
Alamat : Bagan pete
MRS : 27 Januari 17.11 WIB
 Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan muntah ± 3 hari SMRS

 Riwayat Penyakit Sekarang

± 3 hari SMRS, pasien datang dengan keluhan muntah. Pasien

merasakan mual (+), muntah (+) sebanyak 8-10x dalam sehari.
Muntahan berisi apa yang dimakan, sebanyak kira-kira 1/2
gelas belimbing. Pasien juga merasakan badannya lemas. Nyeri
pada ulu hati, BAB dalam batas normal, BAK dalam batas
normal. Pasien merasa pusing, sesak dan demam hilang timbul
sejak ± 2 hari SMRS. Pasien juga memiliki riwayat riwayat
maag ± 20 tahun yang lalu.
RPD :
-Riwayat maag (+) 20 tahun yang lalu
-Riwayat hipertensi (-)
-Riwayat DM (-)
RPK :
Riwayat HT (-), DM (-)
Sosial – ekonomi :
Pasien meruapakan seorang pegawai pemerintahan

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
“
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6) 15
TD : mmHg
Suhu : ºC
RR : x/menit
Nadi : x/menit
SpO2 : 98%
 Kepala Mata

- Normocephal, • Cekung (-),

- Rambut tdk mudah dicabut, warna • Conjungtiva anemis (),
- Wajah simetris • Skelera ikterik (),
• Pupil isokor
• Refleks cahaya (+/+)
Telinga Hidung
• Serumen (+) minimal • Deviasi septum (-),
• nyeri tekan tragus (-) • Sekret (-)
Mulut
• Bibir : Pucat (), kering (),
• Gigi : lengkap ()
• Bercak putih dimukosa ()
• Tonsil : T1-T1, hiperemis ()
Leher
• Pembesaran KGB ()
• Pembesaran tiroid ()
• Trakea deviasi ()
• JVP 5+2 cm H2O
Paru Jantung
• I: Simetris, • I : Iktus kordis tidak terlihat
– ginekomastia (-), • P : Iktus kordis teraba di ICS V linea
midclavicula sinistra, kuat angkat/tidak
– spider naevi (-) kuat angkat
• P: Fremitus taktil ka=ki • P : Batas jantung dbn
– Nyeri tekan – Atas kanan : ICS II Linea parasternal dextra
• P: Sonor/hipersonor/redup – Bawah kanan : ICS V linea parasternal dextra
– Atas kiri : ICS II linea parasternal sinistra
• A: Vesikuler ()
– Bawah kiri : ics VI linea midclavicula sinistra
– Ronki (-/-) • A : BJ I/II reguler
– Wheezing (-/-) – Murmur (-)
– Gallop (-)
Abdomen Ekstremitas
• I : Cembung,cekung, datar • Superior :
– asites (), – Suhu raba : Akral hangat/dingin,
– spider nervi () – Ruam (),
• P : nyeri tekan (), – Edema (),
– Hepatomegal () – CRT <2 dtk
– Bekas luka ()
– Splenomegali ()
– Ginjal teraba () • Inferior :
• P : Timpani/Hipertimpani – Suhu raba : Akral hangat/dingin,
– Ruam (),
• A : BU (+) normal/menurun/menigkat
– Edema (),
– CRT <2 dtk
– Bekas luka ()
 Darah Lengkap
Hasil Nilai Normal Kesimpulan
WBC 4 – 10 ↑/↓/N
RBC 3,5 – 5,5 ↑/↓/N
HGB 11 – 16 ↑/↓/N
MCV 80 – 100 ↑/↓/N
MCH 27 – 34 ↑/↓/N
MCHC 320 – 360 ↑/↓/N
HCT 35 – 50 ↑/↓/N
PLT 100 – 300 ↑/↓/N
GDS
 Hasil Nilai Normal Kesimpulan
Faal Hati
Bilirubin total < 1,0 ↑/↓/N
Bilirubin direk < 0,2 ↑/↓/N
Bilirubin indirek ↑/↓/N
Protein total 6,4 – 8,4 ↑/↓/N
Albumin 3,5 – 5 ↑/↓/N
Globulin 3 – 3,6 ↑/↓/N
SGOT < 40 ↑/↓/N
SGPT < 41 ↑/↓/N
L < 115
Alkalifospatase ↑/↓/N
P < 105
 Faal Ginjal
Ureum 15 - 39 ↑/↓/N
L 0,9 – 1,3
Kreatinin ↑/↓/N
P 0,6 – 1,1
L 3,5 – 7,2
Asam urat ↑/↓/N
P 2,6 - 6
Elektrolit
Na ↑/↓/N
K ↑/↓/N
Cl ↑/↓/N
Ca ↑/↓/N
 Hasil Nilai Normal Kesimpulan

Faal Lemak

Cjolesterol < 200 ↑/↓/N

Trigliserid < 150 ↑/↓/N

HDL >34 ↑/↓/N

LDL < 120 ↑/↓/N

Gula Darah

Glukosa Puasa < 126 ↑/↓/N

Glukosa 2 jam pp < 200 ↑/↓/N

Glukosa sewaktu < 200 ↑/↓/N

DAFTAR MASALAH
DIAGNOSIS PRIMER
DIAGNOSIS SKUNDER
DIAGNOSIS BANDING
Tatalaksana
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH