LAPORAN JAGA

SABTU, 06 MEI 2017

MSH
IDENTITAS

Nama : Tn. A.S

Usia : 51 tahun
No. RM : -
Ruangan : ICU B1
ANAMNESIS

KU : Luka pada wajah, lengan kanan dan kiri, tungkai kanan dan kiri sejak 1 hari yang lalu
KT : -

RPS :
Pasien datang ke IGD RS. X dengan keluhan luka pada wajah, lengan kanan dan kiri, tungkai
kanan dan kiri sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengatakan sedang masak di dapur, namun
saat akan menyalakan kompor, tercium bau gas dan kemudian tiba-tiba api menyambar
pasien. Sebelum ke IGD RS. X pasien sudah datang ke klinik dan kemudian diberikan jelly
lalu dipulangkan, kemudian pada sore harinya pasien pergi ke RS. Z, disana kemudian luka
dibersihkan, dan diberi salep, lalu kemudian diperban, kemudian pasien di rujuk ke RS.Y,
disana pasien mengaku perban dibukan lalu luka dibersihkan, dan kemudian ditutup lagi.
Pasien mengaku, bahwa pada keesokan harinya (Sabtu) , pasien di rujuk ke RS. X.

RPD :
Hepatitis B (+)
Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-)
Alergi (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kondisi umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5
Tanda vital : TD 110/70 mmHg, nadi 60x/menit, suhu 36,7’C, RR 19x/menit
Kepala : Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Thorax
I : Datar, pergerakan dada simetris
P: Fremitus taktil dan fremitus vokal simetris
P : Sonor pada semua lapang paru
A : Pulmo Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I : Cembung, jejas (-), hiperemis (-)
P : Nyeri tekan (+) pada kuadran kiri dan kanan bawah
P : Timfani pada 4 kuadran abdomen
A : BU (+) normal

Ekstermitas : akrat hangat, CRT <2”, luka bakar (+)

STATUS LOKALIS
Regio Facialis
I : Luka bakar grade I, 4,5%, hiperemis (-), edema (-), bula (-)
P : Nyeri tekan (-)

Regio Antebrachii Dextra

I : Luka bakar grade IIa, 4,5%, hiperemis (-), edema (-), bula (+)
P : Nyeri tekan (+)

Regio Antebrachii Sinistra

I : Luka bakar grade IIa, 4,5%, hiperemis (-), edema (-), bula (+)
P : Nyeri tekan (+)

Regio Cruris Dextra

I : Luka bakar grade I, 4,5%, hiperemis (-), edema (-), bula (-)
P : Nyeri tekan (-)

Regio Cruris Sinistra

I : Luka bakar grade I, 4,5%, hiperemis (-), edema (-), bula (-)
P : Nyeri tekan (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

05-05-2017 06-05-2017
Hemoglobin : 14,7 g/dl Hemoglobin : 13,4 g/dl
Lekosit : 10.200 u/l Lekosit : 8.900 u/l
Hematokrit : 44 % Hematokrit : 41%
Trombosit : 248.000 /ul Trombosit : 244.000 /ul

GDS : 89 mg/dl GDS : 92 mg/dl

Ureum : 25 mg/dl Ureum : 24 mg/dl

Creatinin : 1 mg/dl Creatinin : 0,9 mg/dl

Natrium : 138mmol/L Natrium : 137mmol/L

Kalium : 48 mmol/L Kalium : 46 mmol/L
Klorida : 102 mmol/L Klorida : 105 mmol/L
DIAGNOSIS

Combustio 13,5 % grade I, regio facialis, cruris dextra – sinistra e.c api Hari ke-2
Combustio 9% greade Iia, regio antebrachii dextra – sinistra e.c api Hari ke-2

TERAPI
IGD :
IVFD Asering / RL 24 tpm
Inj. Ceftriaxone I x 2 gram
Inj. Ranitidin 2 x I amp.
Drip tramadol 1 amp / 8 jam
Rawat luka 2 x / hari (GV) Burnazine
Diit biasa

Konsul dr. Sp.BP - RE

Belum ada jawaban
IDENTITAS

Nama : Tn. D.D

Usia : 22 tahun
No. RM :
Ruangan : GRIU IV
ANAMNESIS

KU : Nyeri pinggang kanan dan kiri sejak 3 hari yang lalu

KT : -

RPS :
Pasien datang ke IGD RS. X dengan keluhan nyeri pada punggung kanan dan kiri sejak 3 hari
yang lalu. Pasien mengaku kadang nyeri tersebut dirasa menjalar sampai ke perut. BAK
normal, BAB normal, mual – muntah disangkal, demam disangkal. Pasien mengaku memliki
riwayat menjalani URS pada tahun 2016 untuk keluhan nyeri pada punggung kiri

RPD :
Appendicitis (+) sudah dioperasi tahun 2006
Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-)
Alergi (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kondisi umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5
Tanda vital : TD 100/70 mmHg, nadi 85x/menit, suhu 36,8’C, RR 20x/menit
Kepala : Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Thorax
I : Datar, pergerakan dada simetris
P: Fremitus taktil dan fremitus vokal simetris
P : Sonor pada semua lapang paru
A : Pulmo Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I : Datar, jejas (-), hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (+) kudaran kanan bawah
P : Nyeri tekan (+) pada kiri atas dan kiri bawah
P : Timfani pada 4 kuadran abdomen
A : BU (+) normal

Ekstermitas : akrat hangat, CRT <2”

STATUS UROLOGIS

CVA : massa (-), jejas (-), nyeri ketok (+) dextra dan sinistra
Suprapubik : massa (-)
Genetalia Externa : tidak diperiksa, pasien tidak berkenan
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin : 11,3 g/dl

Lekosit : 8.700 u/l
Hematokrit : 36%
Trombosit : 259.000 /ul

GDS : 84 mg/dl

UL
Warna : kuning
Kejernihan : keruh
Darah/Hb : +
Sedimen : Leukosit 4-5 / LPB
Eritrosit 3-5 /LPB
Sel Epitel ++
Silinder -
Lain – lain : bakteri +
Kehamilan : negatif

Ureum : 18 mg/dl
Creatinin : 0.6 mg/dl

Saran Koas : BNO – IVP

DIAGNOSIS

Colic renal e.c suspek nefrolitiasis bilateral dd ISK

TERAPI
IGD :
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram
Inj. Rantin 2 x I amp.
Inj. Ketorolac 2 x I amp.

Konsul dr., Sp.U

Belum ada jawaban