CASE REPORT

OTITIS MEDIA AKUT

WILDAN HILMI ANSORI, DR.
IDENTITAS PASIEN

Nama :S
Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Klayan Cirebon
Tanggal Masuk RS : 5 Maret 2018
KELUHAN UTAMA

NYERI TELINGA KANAN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS Pertamina Cirebon dengan

keluhan nyeri telinga kanan sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri dirasakan seperti tertusuk. Keluhan
dirasakan terus menerus seepanjang hari, semakin lama
semakin memburuk. Keluhan seperti ini baru dirasakan oleh
pasien.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (CONT.)

Dua minggu sebelum keluhan nyeri telinga, pasien

mengeluhkan telinga terasa penuh. Keluhan telinga terasa
penuh dirasakan hilang timbul. Keluhan sering bersamaan
dengan munculnya batuk – pilek. Keluhan sembuh 2-3 hari
kemudian. Satu minggu SMRS pasien mengalami demam,
batuk – pilek, dan nyeri kepala. Pasien merasa telinga kanan
mengalami penurunan pendengaran.
 Pasien menyangkal terdapat adanya keluhan telinga
berdengung dan cairan yang keluar dari telinga. Pasien juga
menyangkal adanya riwayat terjatuh. Pasien mengatakan terakhir
berenang sekitar 3 bulan yang lalu. Tidak ada keluhan mual
muntah, batuk berdarah, mimisan, sesak. Tidak ada keluhan muka
terasa kebas, nyeri dibagian muka kanan. sulit mengedipkan
mata. Tidak ada keluhan rasa berat pada pipi.
 Pasien mengatakan bahwa pasien alergi terhadap cuaca
dingin. Pasien sering batuk pilek dan hidung terasa gatal apabila
cuaca terlalu dingin. Saat kecil, pasien pernah terdiagnosa asma
namun belum pernah kambuh sampai saat ini. Pasien mengatakan
bahwa keluarga tidak memiliki keluhan seperti pasien, tetapi
banyak keluarga pasien yang alergi dengan dingin.
 Pasien mengatakan sudah meminum obat penurun panas
(paracetamol), keluhan membaik untuk sementara tetapi beberapa
jam kemudian keluhan muncul kembali. Pasien biasa meminum
obat alergi (cetirizine) apabila batuk – pilek karena dingin.
52th 48th
Rhinitis Alergi

Asma Bronchiale

Otitis Media Akut

20th 17th 12th

GenoPro 2016
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
• Tampak memegang telingan kanannya dan menggaruk – garuk hidungnya

Kesadaran
• GCS 15 (E4M6V5)

Tanda Vital
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 97 x/menit
• Pernafasan : 24 x/menit
• Suhu : 38,2 oC
• SPO2 : 99% dengan udara bebas
Status Nutrisi
• Berat Badan : 72kg
• Tinggi Badan : 170cm
• BMI : 24,9 (Ideal)
NA
INTER
US
STAT
Kepala Normocephal, tidak terdapat jejas

Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, terdapat alergic shiners pada mata kanan dan kiri

Leher Kelenjar Getah Bening tidak membesar, Jugular Venous Pressure tidak meningkat

Inspeksi
Gerakan simetris, tidak ada retraksi dari otot pernafasan tambahan
Auskultasi
Bising usus 18x permenit
Thoraks Palpasi
Tidak ada nyeri tekan diseluruh quadran, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien
Perkusi
Batas jantung dalam batas normal, sonor diseluruh lapang paru
 Inspeksi
Datang, supel, tidak ada pembesaran organ, tidak ada benjolan
Auskultasi
Bising usus 18x permenit,
Abdomen Palpasi
Tidak ada nyeri tekan diseluruh quadran, tidak ditemukan pembesaran hepar dan lien
Perkusi
Timpani diseluruh kuadran abdomen

Ektremitas Akral Hangat, edema (-), Cyanosis (-), palmar eritem (-), Capillary Refill Time < 2 detik
STATUS LOKALIS TELINGA LUAR
Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Preaurikula Trauma Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Aurikula Trauma Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Retroaurikula Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
 STATUS LOKALIS TELINGA

Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinstra
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Kulit Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak ada

Canalis Acustikus Externa Serumen Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada

Warna Kemerahan Putih keabuan

Intak Intak, bulging
Membran Intak
Timpani Reflek cahaya
+ -
STATUS LOKALIS HIDUNG

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Keadaan Luar Warna, bentuk dan ukuran Nasal crease +

Mukosa hiperemis hiperemis

Edema Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak ada
Concha inferior Eutrofi Eutrofi
Septum Deviasi tidak ada
Rhinoskopi anterior
Polip/tumor Tidak ada Tidak ada
Pasase udara Baik Baik
 STATUS LOKALIS MUTUT DAN OROFARING
BAGIAN KELAINAN KETERANGAN
Mulut Mukosa mulut Tenang
Lidah Bersih, basah, gerakan normal
Palatum molle Tenang, simetris
Gigi geligi Karies tidak ada
Uvula Simetris di tengah
Halitosis Tidak ada
Tonsil Mukosa Tenang
Besar T1/T1
Kripta Normal-Normal
Detritus Tidak ada/tidak ada
Faring Mukosa Tidak hiperemis
Granula Tidak ada
Post nasal drip Tidak ada
DIAGNOSIS KERJA

(H66.0) Acute Supurative Otitis Media

(J30.4) Allergic Rhinitis, unspecified
USULAN PEMERIKSAAN

 Laboratorium
 Darah rutin (belum dilakukan)
 Hitung jenis (belum dilakukan)
 Kultur dan tes resistensi dari sekret telinga (belum dilakukan)
 Penunjang
 Endoskopi Telinga (belum dilakukan)
 Skin Prick Test (belum dilakukan)
TATALAKSANA
 Airways
 Clear
 Breathing
 Clear
 Circulation
 Clear
 Drugs
▫ Parasetamol tablet 3x500mg
▫ Cefixime tablet 2x100mg
▫ Ambroxol tab 3x30mg
▫ Cetirizine 1x10mg
TATALAKSANA(CONT.)

 Edukasi
▫ Menjelaskan penyakit, mulai dari penyebab sampai tatalaksana
▫ Saran untuk dilakukan operasi (myringotomi)
▫ Menjaga telinga agar tidak kemasukan air
▫ Tidak mengorek-ngorek telinga
▫ Hindari hal – hal yang memicu alergi
▫ Segera obati jika terjadi batuk-pilek
▫ Pasien disarakan kontrol ke dokter spesialis tht
PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
JOURNAL 