Anda di halaman 1dari 50

Jaminan Kesehatan Nasional

Maria Widagdo
Kesehatan
adalah Hak Asasi

• 10 Desember 1948 Deklarasi Hak Asasi


Manusia (HAM)/ Universal Declaration of
Human Rights, pasal 25 ayat 1:
– Setiap orang berhak atas tingkat hidup yang
memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan
dirinya dan keluarganya, ……… dan perawatan
kesehatan serta …….
Kesehatan adalah Hak Asasi
• Resolusi World Health Assembly ke 58 tahun 2005 di
Jenewa:
– setiap negara perlu mengembangkan UHC melalui
mekanisme asuransi kesehatan sosial untuk menjamin
pembiayaan kesehatan yg berkelanjutan
• Universal health coverage adalah kewajiban secara
hukum dari sebuah negara untuk memberikan
pelayanan kesehatan bagi semua rakyat
• Universal Health Coverage (UHC) sesuai dengan sila ke-
5 Pancasila yaitu Keadilan sosial bagi seluruh rakyat
Indonesia
SJSN
Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas
5
• Kemanusiaan, • Jaminan Kesehatan
Program
9

Prinsip Pengelolaan

Gotong royong
• Manfaat, • Jaminan Hari Tua • Nirlaba
• Keadilan Sosial • Jaminan Kecelakaan Kerja • Keterbukaan
• Jaminan Pensiun • Kehati- hatian
• Jaminan Kematian • Akuntabilitas
• Portabilitas
• Kepesertaan Wajib
• Dana Amanat
• Hasil pengelolaan dana
digunakan pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
Karakter Pokok JKN

Manfaat Kepesertaan Pelayanan


• Manfaat • Bersifat wajib • Dilakukan pada
komprehensif • Kepesertaan semua fasilitas
• Manfaat medik melekat seumur pemerintah dan
sama hidup swasta yang
• Tidak ada • Kewajiban mengiur bekerjasama
pembatasan • Wajib mematuhi • Pemeriksaan,
(limitasi), sesuai prosedur tindakan dan obat
kebutuhan medik • Kartu peserta dapat yang diperlukan
• Tidak ada waktu langsung digunakan • Pelayanan medik
tunggu setelah bayar iuran dan non medik
• Berlaku diseluruh • Sanksi • Pelayanan elektif
wilayah RI keterlambatan dan emergensi
mengiur • Bantuan pembelian
alat bantu tertentu
DESAIN JAMINAN KES NASIONAL
KEMENKES

Pemerintah

Kendali Biaya & kualitas Yankes


BPJS Kesehatan
Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Nakes,
Obat, Alkes
Regulator
Regulasi Tarif Pelayanan
Kesehatan,
Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan

Peserta Memberi Pelayanan


Fasilitas
Jaminan Kes Mencari Pelayanan Kesehatan
Sistem Rujukan

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
22
PAKET MANFAAT JKN
KEMENKES

Manfaat pelayanan promotif & preventif meliputi;

Penyuluhan Kes Keluarga Skrining


Imunisasi Dasar
perorangan Berencana (KB) Kesehatan

 Penyuluhan  BCG
 Konseling Diberikan secara
mengenai  DPT dan
 Kontrasepsi selektif yang
pengelolaan Hepatitis-B
dasar bertujuan untuk
faktor risiko (DPT-HB)
 Vasektomi mendeteksi
penyakit  Polio
 Tubektomi risiko penyakit
 Perilaku  Campak
dan mencegah
hidup bersih
dampak lanjutan
dan sehat Vaksin & Alat KB  Pemerintah
& atau Pemerintah Daerah

JAMINAN *) Perpres No. 12 Pasal 21


KESEHATAN
NASIONAL
23
Pelkes Primer
Penguatan fungsi Gatekeeper

Sebelumnya Saat ini

• Puskesmas • Puskesmas
• Dokter Praktik Perorangan • Dokter Praktik Perorangan
• Dokter Gigi Praktik Perorangan • Dokter Gigi Praktik Perorangan
• Klinik Umum • Klinik Pratama
• Faskes TNI Polri

• Daerah perbatasan→ Peserta


• Daerah perbatasan→ Peserta boleh terdaftar pada faskes
hanya boleh terdaftar pada diluar wilayah
faskes sesuai wilayah domisili domisili/terdekat
• Tidak ada manfaat skrining • Ada manfaat skrining
kesehatan kesehatan
• Tidak ada manfaat ambulan • Manfaat ambulan rujukan
rujukan • Ada standar pelayanan
• Tidak ada standar pelayanan • Manfaat skaling (1x setahun)
• Manfaat IVA
• Melahirkan tidak ada batasan
Rincian Manfaat
Pelayanan Primer

Promotif & Preventif Pelayanan Kesehatan Primer

Pasal 21 Pasal 22
Manfaat pelayanan promotif dan Pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:
preventif meliputi pemberian 1. administrasi pelayanan;
pelayanan: 2. pelayanan promotif dan preventif;
– Penyuluhan kesehatan 3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
perorangan;
4. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun
– Imunisasi dasar;
non operatif;
– Keluarga berencana;
dan 5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
– Skrining kesehatan 6. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
7. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat
pratama;
8. rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.
Pelkes Lanjutan
Pelayanan Evidence Based

Sebelumnya Saat ini

• RS Umum • RS Umum
• RS Khusus • RS Khusus
• Klinik Utama

• Tidak ada manfaat visum • Manfaat visum untuk kondisi


• Tidak ada manfaat hidup
Pemulasaran jenazah • Manfaat Pemulasaran jenasah
• Pelayanan alat bantu • Pelayanan alat bantu
kesehatan bersifat klaim diperoleh difaskes lanjutan
individu (praktis)
• Tidak ada pelayanan ambulan • Pelayanan ambulan rujukan
rujukan • Pembayaran faskes sesuai INA
• Pembayaran faskes berbasis CBG’s
paket • Ada Audit Medik
• Tidak ada Audit Medik • Manfaat Pap Smear
Rincian Manfaat
Pelayanan Lanjutan

Pasal 22
1. Rawat jalan meliputi:
a) administrasi pelayanan;
b) pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan
subspesialis;
c) tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;
d) pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) pelayanan alat kesehatan implan
f) pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
g) rehabilitasi medis;
h) pelayanan darah;
i) pelayanan kedokteran forensik; dan
j) pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

2. Rawat inap yang meliputi:


a) perawatan inap non intensif; dan
b) perawatan inap di ruang intensif.

3. Pelayanan kesehatan lain (katastropik)


Penyakit Katastrofik
Penyakit berbiaya mahal

JENIS PENYAKIT MANFAAT

• Penyakit Gagal Ginjal


• Penyakit Jantung (Tindakan Pelayanan Akomodasi, Diagnostik,
Bedah / non Bedah ) Laboratorium maupun Tindakan
yang dibutuhkan baik untuk
• Kanker penanganan penyakit katastrofik
sebagai penyakit utama maupun
• Penyakit Kelainan Darah kondisi penyulit yang menyertai
(Thalasemia, Hemofilia)
• Penggunaan Alat Kesehatan • MRI
Canggih • MS CT
• Radioisotop
• Radioterapi

Dapat dirujuk hingga ke Pusat Rujukan Nasional Cth RSJHK, RS Dharmais, RSCM
ALAT BANTU KESEHATAN
( Suplemen)
No Nama Alat Nilai Ganti Keterangan
Kesehatan
1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D
silindris 0,25D
Kelas 2 : Rp.200.000,- Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
Kelas 1 : Rp. 300.000,-
indikasi medis
2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th.
sekali dg. Indikasi
medis
3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk Paling cepat 2 Th.
gigi yang sama dan full Sekali sesuai dg.
protesa indikasi medis

Maks. Rp. 500.000,- untuk


masing2 rahang
ALAT BANTU KESEHATAN
( Suplemen)
No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan

4. Protesa Alat Gerak Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th.


Tangan & Kaki Palsu Sekali sesuai dg.
indikasi medis
5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th.
sekali dg. Indikasi
medis
6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis

7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th.


Sekali sesuai dg.
indikasi medis
TARIF FASKES LANJUTAN
KEMENKES

KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG’S


1. RS kelas A
2. RS kelas B
3. RS kelas C
4. RS kelas D
5. RSU Rujukan Nasional
6. RSK Rujukan Nasional

Tarif RS Swasta = Tarif RS Pemerintah


JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
31
“Sharing Risk” Dalam Jaminan Kesehatan
Tunai/FFS/User Fees JKN

Peserta/Pasien
Rp
yankes

Badan
Pasien Faskes Penyelenggara
yankes Rp

Rp
Faskes

Retrospektif Prospektif
= Lokus Resiko Source: W. Hsiao
Apa Itu Sistem DRG/CBG? (1)
Apa Itu Sistem INA-CBG?(3)
• Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan di
Indonesia saat ini (Casemix/DRG: Diagnosis Related
Group)
• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :
• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)
Dikelompokkan menjadi 1.077 kode group INA-CBG
(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)
• Pengelompokan (algoritme) dijalankan dengan
menggunakan Grouper
Perbandingan FFS vs INA-CBG

DTPK 35
Komponen Klaim Dengan Sistem INA-CBG

• Klasifikasi (Ketepatan) Diagnosis, menggunakan


ICD-10
• Klasifikasi (Ketepatan) Prosedur, menggunakan
ICD-9 CM
• Software Grouper (termasuk costing)
• Kelengkapan berkas administrasi
• Software Verifikasi
Elemen Penting INA-CBG

Medical CBG
Record Coding Group
Perbedaan Perspektif

Manajemen Membangun Sistem Kendali Dokter


Biaya dan Kendali Mutu

Efisien INA-CBG’s Efektifitas

Input Proses Output


Cost Quality

Clinical Pathway
Prinsip Dasar: Perubahan Paradigma
FFS CBG’s

Tarif
Tarif
Loss
Rupiah

Rupiah
Profit Profit
Pembayaran prospektif
(fix price)
Cost Cost

Volume Pelayanan Volume Pelayanan


Cost Containment Di RS
Manaje
Pemeliha men
Bangunan
raan

Kendara
Alat Medik
an

Air JKN Alat non


medik

Liistrik/ Obat dan


Telp BHP

Makanan Administr

40
Peningkatan Efisiensi

Kurangi atau hilangkan potensi inefisiensi di RS

• Farmasi
• Alat medik habis pakai
• Pemeriksaan penunjang
• Lama rawat (LOS)
• overhead cost dll
Hal Lainnya

• Perubahan pembayaran jasa berbasis fee for


service ke remunerasi

• Tingkatkan pemahaman konsep INA-CBG 


level manajemen, level dokter dan seluruh staf
di RS
KEMENKES
JAMKESDA DALAM ERA JKN

JAMKESDA
KEBIJAKAN
1. JKN DILAKSANAKAN SESUAI UU SJSN &
PERATURAN PELAKSANAAN LAINNYA,
BLM MENCAKUP MASY MISKIN YG SAAT

BPJS
INI DIBIAYAI DAERAH
2. SECARA BERTAHAP PENYELENGGARAAN
JAMKESDA DIINTEGRASIKAN KE BPJS
3. INTEGRASI JAMKESDA KE BPJS DALAM
ROADMAP JKN DIHARAPKAN SELESAI 2019
2019
4. DALAM MASA TRANSISI, JAMKESDA
MASIH DAPAT DIBIAYAI DAERAH

KEBIJAKAN JKN DALAM RANGKA TRANSFORMASI JAMKESMAS KE BPJS 43


Koordinasi Manfaat
ASURANSI KESEHATAN
Manfaat KOMERSIAL
Tambahan

Pelkes Lain Coordination


yang of Benefit
ditetapkan
oleh Menteri
(COB)

Pelkes Rujukan
Tingkat BPJS
Lanjutan
KESEHATAN

Pelkes Tingkat
Pertama

PT. Askes (Persero)


PELAYANAN FARMASI DAN ALKES

• Penerapan standar dan pedoman:


– Formularium Nasional
– Standar Harga obat (group purchasing)
– Standar pelayanan kefarmasian
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes

Askes
NHS NHI
England Taiwan
28 %
INA CBGs

76 % 67 %

56 %

Kapitasi Gate Keeper


15 % 24 % 33 %

PT. Askes (Persero)


Rujukan Berjenjang
*Permenkes No 71/2013

Pelayanan Tingkat III


RS Tipe B pendidikan di Propinsi dan RS Tipe A
INA CBG’S

Pelayanan Tingkat II
RS Tipe D, RS Tipe C, B non pendidikan, Klinik Utama

INA CBG’S

Pelayanan Tingkat I
Puskesmas, dr & drg praktik perorangan,
Klinik pratama, Bidan*

Kapitasi
SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
• Diatur oleh Peraturan Menkes Nomor 01 Tahun 2012
Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
• DI DIY dijabarkan dalam peraturan Gubernur DIY Nomor 59
Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
• Rujukan harus indikasi medis, tidak atas permintaan pasien.
• Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2012 ttg Kompetensi
Dokter Indonesia mengatur bhw 155 Diagnosa tidak boleh
dirujuk oleh Faskes Primer ( Puskesmas, Dokter Keluarga,
Klinik primer)
• Tidak dalam rangka membatasi pelayanan tetapi agar
masing2 Fasilitas Kesehatan ( Primer, Sekunder, Tersier)
melayani maksimal.

PT. Askes (Persero)