MORNING REPORT

KOAS JAGA 26 Januari 2019

Dhamar Sakti Wiyono Putro

SUPERVISOR: dr. Suryanti, Sp.P

 ANAMNESA
Ny.SR/68 tahun/JKN
Autoanamnesa
Keluhan utama : Sesak
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh sesak nafas sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu, dan sesak dirasakan semakin memberat
dalam 2 hari yang lalu. Sesak yang dirasakan oleh pasien tidak berhubungan dengan aktivitas. Pasein ketika
tidur harus menggunakan 2 bantal. Pasien tidak pernah terbangun saat malam hari karena sesak, sesak
semakin memberat saat beraktivitas (-), kaki bengkak (-).

Pasien juga mengeluhkan batuk, batuk dirasakan sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu dan memberat dalam 2
hari. Batuk disertai dahak berwarna kuning, batuk darah (-).

Pasien juga mengeluhkan demam sejak 2 hari terakhir demam yang dirasakan hilang timbul. Keringat malam
(+) sejak 1 bulan, nyeri dada (-) riwayat penurunan berat badan 10kg (60 > 50kg), penurunan nafsu makan (+)
dalam satu bulan terakhir, mual (-) muntah (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
 ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dulu dan Pengobatan :
Dm sejak 20 tahun terakhir tidak rutin control.
1 minggu yang lalu sempat MRS di RS Lawang karena sesak pasien dirawat dokter spesialis paru dan dikatakan sakit infeksi
paru. Terapi ?
1 hari yang lalu pasien kembali mrs di prima husada karena sesak yang memberat dirawat dokter spesialis paru didiagnosa
shock septic pneumonia, gagal nafas. Dan mendapatkan terapi O2 12lpm nrbm, drip NE 0,05mcg/kgBB/menit, injeksi
meropenom 1gr, inj. Ranitidin, nebul combiven, injeksi novorapid 4iu. Karena tidak ada perbaikan pasien dirujuk ke igd
rssa.

Riwayat pengobatan:
Pasien minum 2 jenis obat dm 3 kali sehari namun pasien lupa nama obatnya.

Riwayat Keluarga :
DM(-) HT(-) TBC(-) Asma (-)

Riwayat Sosial :
Pasien bekerja sebagai petani. Menikah 1x, tinggal di rumah dengan 2 orang anaknya, riwayat berganti-ganti pasangan (-)

Riw. Merokok : (-)

Faktor risiko HIV:

Konsumsi alcohol (-) tato(-) narkoba (-) menikah 1x, berganti-ganti pasangan (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit berat BB = 50 kg TB = 165 cm BMI = 18,4 underweight

TD: 110/90 mmHg on

drip NE Tax: 36.8
GCS: 456 N: 108 x/ menit RR: 33 x/ menit SpO2 : 86 % nrbm 15 lpm
0,05mcg/kgBB dalam C
NS 50cc
Anemic conjunctiva (-), sclera icteric (-), injeksi konjungtiva (-/-), terdapat sekret pada mata. Kaku kuduk
Head
(-) pursed lip breathing (+)
Neck JVP R +0 cm H2O, pembesaran KGB (-)
Ictus teraba di ICS V
Heart
S1 normal S2 single, murmur (-) gallop (-)
Inspeksi : Statis D=S, Dinamis D=S .
Ekspansi dinding dada simetris, stem fremitus meningkat
Chest Retrasi dinding dada Intercostal (+)
Lung
Perkusi : S S Suara Napas: Bv Bv rh + + wh - -
S S Bv Bv + + - -
S S Bv Bv + + - -

Abdomen Soefl, Bising usus (+) normal, liver span 8 cm, traube’s space tymphani, shifting dullness (-),
Extremities Edema -/-, akral hangat, CRT < 2 detik
PORT score
68 th

Total PORT score : 118 risk class IV

 Laboratory Findings (26/1/19)

LAB VALUE NORMAL LAB VALUE NORMAL

Leucocyte 24,630 4.700 – 11.300 /µL Ureum 79 15-38 mg/dL

Hemoglobine 15,7 11,4 - 15,1 g/dl Creatinine 1,17 <1,2

Eritrosit 5,37 4,0-5,5. 10 6/ µL Natrium 133 136-145 mmol/L

Thrombocyte 459.000 142.000 – 424.000 /µL Kalium 4,07 3.5-5.5 mmol/L

MCV 87,9 80-93 fl Chlorida 97 94-111 mmol/L

MCH 29,2 27-31 pg Bilirubin total 0,48 <1,0

Eo/Ba/Neu/Lim/Mo 2,2/0,3/87,1/7,3/3,1 0-4%/0-1%/51-67%/25- Bilirubin indirek 0,34 <0,75

33%/2-5%
Bilirubin direk 0,14 <0,25

Asam laktat 5,3 Vena 0,5-2,2 SGOT 24 0-40

Arteri 0,5-1,6
procalcitonin 1,31 SGPT 8 0-41
Anti HIV Non reaktif ALBUMIN 3,26 3,5-5,5
 Blood Gas Analysis (26/1/19)

With NC 3 lpm Normal

pH 7,15 7.35-7.45
pCO2 48 35 – 45 mmHg
paO2 48,1 80 – 100 mmHg
HCO3 16,7 21 – 28 m mol/L
O2 saturation 76,2% > 95 %
BE -12,4 (-3) - (+3) m mol/L
Temperature 37
Hb 15
Kesimpulan: asidosis respiratory mixed metabolic, respiratory failure tipe 1
Electrocardiography (26/1/19)
Chest X-Ray (26/1/19)
 POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
CUE AND CLUE PL Idx PDx PTx Pmo & PEdu
Ny.SR/ 68 tahun/JKN 1. Respiratory 1.1 pneumonia BGA/6jam - O2 nrbm 15 lpm Monitoring
Subjektif: failure tipe 1 CAP PS > pemasangan Subjective (sesak)
Sesak memberat dalam 2 hari terakhir 118 RC IV Jackson rise > Objective (RR,
Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk memberat dalam 2 + septic keluarga HR, tekanan
hari yang lalu. Demam 1 hari yang lalu naik turun. shock menolak darah, sat O2)
- Konsul ts
Objektif anestesi Manajemen terapi
Vital sign Penyakit yang
Pursed lip breathing (+) mendasari
RR: 33x/ menit SpO2 : 86% Nrbm 15 lpm HR: 108/m Tax: 36,8 C
TD: 110/90 mmHg on drip NE 0,05mcg/kgBB/menit

P. Fisik
Stem fremitus meningkat, retraksi (+)
Suara Napas: bv bv rh + +
bv bv + +
bv bv + +
Lab:
PaO2 48,1
PCO2 48
Wbc 24.630
BGA: Asidosis respiratorik mixed metabolik
CXR:Pulmo dextra: infiltrate, fibrosis, multiple cavitas
diameter 3mm, dan atelectasis
sinistra: infiltrate, fibrosis, multiple cavitas diameter 3mm
 POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
CUE AND CLUE PL Idx PDx PTx Pmo & PEdu

Ny.SR/ 68 tahun/JKN 2. Acute lung 2.1 pneumonia - IVFD NS 20tpm Subjektif

Subjektif infection CAP PS - Kultur - drip NE Tanda-tanda
Pasien mengeluh sesak nafas dan batuk memberat dalam 2 118 RC IV+ darah vital
hari yang lalu. Demam 1 hari yang lalu naik turun. 0,05mcg/kgBB/me
Septic syok - Kultur Manajemen
nit
sputum terapi
Objektif - O2 nrbm 15 lpm
- Antibiotic Penyakit yang
Vital sign - Inj levofloxacin
sensitivity mendasari
Pursed lip breathing (+) 1x750mg iv
test
RR: 33x/ menit SpO2 : 86% Nrbm 15 lpm HR: 108/m Tax: 36,8 C - Inj ceftriaxone
TD: 110/90 mmHg on drip NE 0,05mcg/kgBB/menit 2x1gram iv
- Nebule iatropium
P. Fisik bromide +
Stem fremitus meningkat, retraksi (+) salbutamol per 8
Suara Napas: bv bv rh + + jam
bv bv + + - Po nac 3x200mg
bv bv + +
Lab : wbc 24,630
Neutrofil 87,1
BGA : asidosis respiratorik mixed metabolik
CXR: Pulmo dextra: infiltrate, fibrosis, multiple cavitas
diameter 3mm, dan atelectasis
sinistra: infiltrate, fibrosis, multiple cavitas diameter 3mm
 POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
CUE AND CLUE PL Idx PDx PTx Pmo & PEdu
Ny.SR/ 68 tahun/JKN 3. Chronic lung 4.1 Lung TB far - Sputum - IVFD NS 20tpm Subjektif
Subjektif infection advanced TCM - O2 nrbm 15 lpm Tanda tanda vital
lesion, - Sputum - R/H/Z/E: Manajemen
Pasien mengeluh sesak nafas sejak kurang lebih 1 bulan yang komplikasi media LJ 450/200/1000/750 terapi
lalu destroyed lung tunda menunggu Penyakit yang
Pasien juga mengeluhkan batuk, batuk dirasakan sejak kurang hasil TCM dan
mendasari
lebih 3 bulan yang lalu kondisi akut
Keringat malam (+) sejak 1 bulan perbaikan
Penurunan nafsu makan (+) PO:
riwayat penurunan berat badan 10kg dalam 1 bulan (60kg > Vitamin B6 1X10mg
50kg)

Objektif
Vital sign
Pursed lip breathing (+)
RR: 33x/ menit SpO2 : 86% Nrbm 15 lpm HR: 108/m Tax: 36,8 C
TD: 110/90 mmHg on drip NE 0,05mcg/kgBB/menit

P. Fisik
Stem fremitus meningkat, retraksi (+)
Suara Napas: bv bv rh + +
bv bv + +
bv bv + +
Lab : wbc 24,630
CXR:Pulmo dextra: infiltrate, fibrosis, multiple cavitas
diameter 3mm, dan atelectasis
sinistra: infiltrate, fibrosis, multiple cavitas diameter 3mm
TERIMA KASIH