WEIL’S DISEASE
*ANAMNESIS
*Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Tidak ada
*Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Tidak ada
*Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :
Riwayat merokok (+)
Riwayat meminum alkohol (-)
*ANAMNESIS
* Status Generalis
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis (E4V5M6)
Berat Badan : 62 kg
Tinggi Badan : 165 cm
IMT: 62/(1.65)2 = 22,79 kg/m2 (Underweight)
* Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/60mmHg
Nadi : 60 x/menit
Pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 38,20C (Aksila)
*PEMERIKSAAN FISIK
Telinga
* Kepala Tophi(-)
Normochepal, tidak ada Nyeri tekan di proc. Mastoideus (-)
deformitas
Pendengaran normal
* Mata
Hidung
Eksoftalmus (-)
Gerakan : segala arah Perdarahan (-), Sekret (–)
Kelopak mata : edema dan ptosis Mulut
(-) Bibir : Kering(-) Pucat(-) Sianosis(-)
Konjungtiva : Anemis-/-
Gigi geligi : Karies(-)
Sklera : Ikterus +/+
Gusi : Perdarahan(-)
Kornea : Jernih
Lidah : Kotor/tremor (-/-)
Pupil : bulat, isokor d=2,5/2,5
mm Tonsil : T1- T1,hiperemis(-)
Faring : Hiperemis(-)
*PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks :
Leher : Paru-paru
Kelenjar getah Inspeksi : normochest,
bening tidak ada simetris ki-ka
pembesaran Palpasi : Fremitus raba
dalam batas normal, nyeri
Kelenjar tyroid
tekan(-)
tidak ada
Perkusi : sonor pada kedua
pembesaran
lapang paru, Batas paru –
JVP R+2 cm H2O hepar ICS V-VI
Kaku kuduk(-) Auskultasi : Bunyi
pernapasan : vesikuler,
Trakea letak di bunyi tambahan Rhonki
tengah (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen :
Jantung :
Inspeksi : datar, ikut
* Inspeksi : ictus cordis gerak napas
tidak tampak Auskultasi : peristaltic
* Palpasi : ictus cordis (+) kesan normal
tidak teraba Palpasi : nyeri tekan(-),
* Perkusi : pekak, Batas hepar teraba 3 jari di
atas : ICS II sinistra, bawah arcus costae, lien
Batas kanan : ICS III-IV tidak teraba, massa(-)
Perkusi : timpani
linea parasternalis
Alat Kelamin: tidak
dextra, Batas kiri : ICS V dilakukan pemeriksaan
linea midclavicularis Anus dan Rectum : tidak
sinistra dilakukan pemeriksaan
* Auskultasi : BJ I / II : Ekstremitas : hangat,
murni reguler, murmur(-) edema(-), sianosis(-), nyeri
tekan betis (+)
Darah rutin
(30/1/2019) WBC 24.500/uL 4000-10.000/uL
CREATININ 8,7
Hb 12,1 g/dl 14-17 g/dl
*PEMERIKSAAN PENUNJANG
URINALISA HASIL
WBC 15
Bilirubin +3
Protein +3
HEMOSTATIS
PT 16,5
APTT 38,3
INR 1,41
LAB: 02/02/2019
*USG ABDOMEN
• Hepar : ukuran
membesar, echo
parenkim dalam batas
normal. Tidak tampak
dilatasi vaskular dan
bile duct. Tidak
tampak echo ass/cyst.
• GB: dinding menebal.
Tidak tampak echo
batu di dalamnya
• Pancreas dan lien :
ukuran dan echo
parenkim dalam batas
normal
• Kedua ginjal : ukuran dan echo
parenkim dalam batas normal.
Tidak tampak dilatasi PCS. Tidak
tampak echo batu/mass/cyst
• VU : mukosa tidak menebal
dengan permukaan reguler.
Tidak tampak echo batu/mass
• HEPATOMEGALY, CHOLECYSTITIS
AKUT
*EKG
*Leptospira Weil’s Disease
*AKI Pre Renal AKIN III
*Elevated liver enzym
*Cholecystitis acute
*DIAGNOSA KERJA
* Infus Ringer asering 28 tpm
* Diet protein 0,8 mg/kgBB/hari
* Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
* Inj. Domperidone 10 mg/8 jam/IV bila muntah
* Inj. Seftriaxon 1 gr/12 jam/IV
* Maxilive 1 tab/12 jam oral
* Sistenol 500 mg/8 jam/0ral bila demam
*PENATALAKSANAAN
* Hemodialisa
* Cek Leptodipstik
*Plan
* Syukran....