Anda di halaman 1dari 13

Presentasi Kasus

Pembimbing :
dr. M. Abdul Hakam, Sp. PD
Penyusun :
Kartini Ritasari
30101407219
Identitas Pasien
– Nama Pasien : Tn. M
– Umur : 25 tahun
– Jenis Kelamin : Laki-laki
– Alamat : Semarang
– Ruang : Bima
– Status : BPJS
– Masuk RS : 24 Desember 2018
Anamnesis

Keluhan Utama:
• Mata Kuning

Riwayat Penyakit Sekarang:


• Pasien datang dengan keluhan mata nya terlihat kuning sejak 2 minggu SMRS. Keluhan disertai
buang air kecil warna seperti teh pekat. Pasien juga mengeluh demam yang tidak teralalu tinggi ,
yang dirasakan terus menerus siang dan malam. Pasien juga merasakan badan menjadi lemah, nyeri
kepala, pegal-pegal, nafsu makan berkurang. Mual (+), muntah (+), BAB warna putih seperti
dempul (+). Sebelumnya pasien sudah membeli paracetamol dan merasa demam dan sakit kepala
berkurang, namun keluhan lain tidak berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning disangkal


• Riwayat mendapat transfusi disangkal.
• Pasien mempunyai riayat epilepsy sejak kelas 5 SD. Dan pasien rutin
mengkonsumsi obat Carbamazepin yang diminum 2x1. sejak 5 tahun terkhir
epilepsy tidak pernah kambuh.

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan yang sama.

Riwayat Sosial dan Ekonomi

• Pasien tinggal bersama orangtuanya.


• Pasien berobat dengan BPJS
Pemeriksaan Fisik

Ku Kesadaran TTV

• Tampak sakit • Compos mentis • TD : 120/70


sedang • Nadi : 70x/menit
(teratur, kuat,
cukup)
• Nafas : 20x/menit
• Suhu : 37, 4 C
– Kepala : mesosefal
– Mata : konj. palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (+/+)
– Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), ptekiae (-)
– Telinga : sekret (-)
– Hidung : discharge (-)
– Mulut : lidah kotor (-), Lidah tremor (-), perdarahan gusi (-), bibir pucat (-)
– Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-), nodul (-)
Thorax
Paru Paru
– Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
– Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
– Perkusi : sonor
– Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
– Inspeksi : Datar, spider navy (-)
– Auskultasi : BU dbn
– Perkusi : normal Timpani
– Palpasi : supel, nyeri tekan daerah kanan atas (+)
Jantung
– Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V medial LMCS, kuat angkat (-), thrill (-), sternal lift
(-), pulsasi epigastrial (-), dan pulsasi parasternal (-)
– Perkusi :
– Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
– Batas kanan : SIC V linea parasternalis dekstra
– Batas kiri : SIC VI medial 2 cm LMCV
– Pinggang jantung : cekung
– Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Hematologi
Hasil Nilai Normal

Hb 17 13,2-17,3

Ht 51,3 40-52

Leukosit 6,1 3,8-10,6

Trombosit 221 150-400


Test Kimia

Hasil Nilai Normal

GDS 103 70-110

Kalium 4,2 3,5-5

Calcium 1,17 1,12-1,32

Natrium 133 135-147

SGOT 71 0-35

SGPT 451 0-35

HbsAg Negatif Negatif


USG Abdomen

Kesan :
Tak tampak kelainan di organ intrabdomen di atas
secara sonografi.
Daftar Abnormalitas

1. Mata tampak kuning


2. Pipis seperti teh
3. Mual
4. Muntah
5. BAB seperti dempul
6. lemah, nyeri kepala, pegal-pegal, nafsu
makan berkurang
7. Nyeri tekan perut kanan atas
8. Na turun 133
9. SGOT 71
10.SGPT 451
Problem 1: Akut Liver failure
– Assesment : Drug induce Hepatitis ? mencari virus : Hepatitis A ? ; Hepatitis C?; Hepatitis
E?
– IP Dx : - Anti Hav IgM; - Anti HCV, HCV RNA; - Anti HEV IgM
– IP Tx :
- infus Nacl 0,9 % 20 tpm
- Paracetamol 3x500
- Domperidon 2x 10 mg
- ranitidine 2x 150 mg
– IP Mx :
- SGOT dan SGPT
– IP Ex :
- menjelaskan ke penderita mengenai penyakit dan penanganan nya.