Anda di halaman 1dari 13

Presentasi Kasus

Pembimbing :
dr. M. Abdul Hakam, Sp. PD
Penyusun :
Kartini Ritasari
30101407219
Identitas Pasien
• Nama Pasien : Ny. K
• Umur : 72 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat: Semarang
• Ruang : Bima
• Status : Biaya Sendiri
• Masuk RS : 23 Desember 2018
Anamnesis

Keluhan Utama:
• Badan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:


• Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas dan mudah lelah sejak sekitar 3
bulan SMRS. Pasien juga mengeluh badan greges, pasien juga mengeluh linu pada
tangan dan kaki baik kanan maupun kiri. Linu sering terasa pada pagi hari. Pasien
juga mengalami penuruna nafsu makan sejak 1 minggu SMRS. Mual (+)
• 1 hari SMRS pasien mengeluh BAB hitam sudah 3 kali sehingga
pasien merasa lemas.
Riwayat Penyakit Dahulu :

• Pasien belum pernah sakit seperti ini


sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga:

• Keluarga pasien tidak ada yang menderita


keluhan yang sama.
Riwayat Sosial dan Ekonomi

• Pasien tinggal bersama anak dan menantunya


serta cucu nya dirumah. Dan pasien sudah
tidak bekerja
• Penghasilan di dapatkan dari anak pasien.
Pemeriksaan Fisik

Ku Kesadaran TTV

• Tampak sakit • Compos mentis • TD : 113/80


sedang, Lemah • Nadi : 73x
/menit (teratur,
kuat, cukup)
• Nafas :
20x/menit
• Suhu : 37,3 C
• Kepala : mesosefal
• Mata : konj. palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-)
• Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), ptekiae (-)
• Telinga : sekret (-)
• Hidung : discharge (-)
• Mulut : lidah kotor (-), Lidah tremor (-), perdarahan gusi (-), bibir pucat (-)
• Leher : trakea di tengah, pembesaran KGB (-), nodul (-)
Thorax
Paru Paru
• Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronkhi (-), wheezing (-) ekspirasi pada kedua lapang paru
Abdomen
• Inspeksi : Datar, spider navy (-)
• Auskultasi : BU dbn
• Perkusi : normal Timpani
• Palpasi : supel, nyeri tekan daerah epigastrium (+)
Jantung
• Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V medial LMCS, kuat angkat (-), thrill (-), sternal lift (-),
pulsasi epigastrial (-), dan pulsasi parasternal (-)
• Perkusi :
• Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
• Batas kanan : SIC V linea parasternalis dekstra
• Batas kiri : SIC VI medial 2 cm LMCV
• Pinggang jantung : cekung
• Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)
Hematologi
  Hasil Nilai Normal

Hb 4,7 11,7-15,5

Ht 12 35-47

Trombosit 29 150-400

Leukosit 349,8 3.6-11.0

Basofil 0.3 0-1

Eosinofil 0,6 2-4

Limfosit 4,9 25-40

Monosit 27,6 2-8

Neutrofil 66,6 50-70


Test Kimia
  Hasil Nilai Normal

CKMB 56 0-24

Ureum 97 17,0-43

Creatinin 1,2 0,5-0,8

Natrium 132 135-147

Kalium 4 3,5-5

Calsium 0,97 1,12-1,32

GDS 138 70-110


Pemeriksaan Darah Tepi

Eritrosit  Anisositosis Berat, poikilositosis berat


ditemukan banyak eritrosist muda/eritrosit berinti
Leukosit  jumlah sangat meningkat (hiperleukositosis), ditemukan atypical
mononuclear sel 5%, sel blast 4%. Ditemukan banyak seri eritroblast di setiap
lapangan pandang, di dominasi sel mielosit.
Trombosit  estimasi jumlah menurun.

Kesan :
Keganasan hematologi akut
DD / AML suspect M6, ALL
Daftar Abnormalitas

1. Badan lemas 1. Leukosit 349,8


2. Mudah lelah 2. Eosinofil 0,6
3. Demam
3. Limfosit 4,9
4. Pegal linu
4. Monosit 27,6
5. Mual
5. CKMB 56
6. BAB hitam
7. Penuruana nafsu makan 6. Ureum 97
8. Conjunctiva palpebra pucat 7. Creatinin 1,2
9. Nyeri tekan epigastrium 8. Natrium 132
10. HB 4,7 9. Calcium 0,97
11. Ht 12 10.GDS 138
12. trombosit 29
Problem 1: Keganasan hematologi
• Assesment : CML ? ALL? AML?
• IP Dx : Bone marrow biopsy dan bone marrow pungsi

• IP Tx :
- infus NaCl 0,9% 20 tpm
- Nasal O2 3L/menit
- inj. Omeprazol 2x 20mg
- ulsafat 3x1 cth
- inj. Cefotaxim 3x 1gr
- transfuse PRC 2 kolf/hari  premed difenhydramin
• IP Mx :
- Darah rutin
- KU
• IP Ex :
- menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya