Anda di halaman 1dari 28

CASE REPORT SESSION

DEMAM BERDARAH DENGUE

RANTI CHORISATIVA
SOFIA MUTIARA
WULAN FIRSTA ANGELINA

Preceptor : dr. Irwandi Sp. A


Identitas Pasien
 Nama : An.K
 MR : 172806
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Nan Balimo
Tanggal masuk : 03 Agustus 2018
Anamnesis
Seorang anak laki-laki berumur 9 tahun dirawat di
Bangsal Anak RSUD. Solok dengan :

Keluhan Utama :
Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi terus
menerus, tidak menggigil, tidak disertai keringat banyak. Pada hari ke-4
demam mulai menurun
 Nyeri perut sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri bersifat hilng
timbul
 Perdarahan pada gusi sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit
 Sakit kepala tidak ada, nyeri belakang bola mata tidak ada
 Batuk, pilek dan sesak nafas tidak ada
 Mual dan muntah tidak ada
 Riwayat perdarahan hidung tidak ada
 Nyeri pada sendi-sendi dan anggota badan tidak ada
 Bintik-bintik merah di kulit tidak ada
 Nafsu makan dan minum menurun sejak sakit
 BAK dan BAB biasa
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya
 Riwayat alergi tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit
seperti ini sebelumnya.

Riwayat Kehamilan :
 Selama hamil ibu tidak pernah menderita penyakit
yang berat, Ibu kontrol kehamilan secara teratur ke bidan,
dan ada mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 x, kehamilan
cukup bulan.

Riwayat Kelahiran :
 Lahir dengan Operasi Caesar atas indikasi letak
sungsang, persalinan ditolong oleh dokter di rumah sakit,
saat lahir bayi langsung menangis kuat, berat badan lahir
3900 gram, panjang badan lahir 42 cm, tidak ada riwayat
kuning atau biru pada waktu lahir.
Riwayat Makanan dan Minuman :

 Bayi : ASI dari awal lahir sampai anak


berumur 2 tahun, ASI eksklusif sampai umur 6 bulan
Makanan tambahan (bubur susu, buah) mulai umur
6 bulan
 Anak : Makanan utama makan nasi biasa
3 kali sehari. Yang terdiri dari daging, ikan, telur,
sayuran dan buahan
 Kesan makanan dan minuman : kuantitas cukup,
kualitas cukup
Riwayat Imunisasi :
 BCG : lengkap 2 bulan, scar (+)
 DPT : umur 3,4,5 bulan
 Polio : umur 0,3,4,5 bulan
 Hepatitis : umur 3,4 bulan
 Campak : umur 9 bulan

 Kesan : imunisasi dasar lengkap


Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan :
Perkembangan Fisik
 Tertawa 4 bulan
 Miring 5 bulan
 Tengkurap 7 bulan
 Duduk 7 bulan
 Merangkak 8 bulan
 Berdiri 9 bulan
 Berjalan 12 bulan
 Gigi pertama 4 bulan
 Bicara satu suku kata 10 bulan

Kesan : Pertumbuhan fisik


PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : sedang
 Kesadaran : compos mentis cooperatif
 Frekuensi nadi : 115 x/menit
 Tekanan darah : 100/70 mmHg
 Frekuensi nafas : 24 x/menit
 Suhu : 37,5 0C
 Test Rumple Leed : (+)
 Berat badan : 26 kg
 Tinggi badan : 135 cm
Status Gizi
 BB/U : 92 %
 TB/U : 101 %
 BB/TB : 89 %

Kesan : gizi baik


STATUS GENERALISATA

 Kulit : Teraba hangat, sianosis (-), ikterik (-), pucat (-),


ptekie (-).
 Kepala : Bentuk bulat, normocephal
 Rambut : Rambut hitam, tidak mudah rontok.
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Telinga : Tidak ditemukan kelainan
 Hidung : Tidak ditemukan kelainan
 Tenggorok : Tidak ditemukan kelainan
 Mulut : Bibir kering tidak ada, perdarahan gusi (+),
lidah kotor dengan pinggir hiperemis tidak ada, tremor tidak ada
 Leher : Tidak ada pembesaran KGB
THORAK
Pulmo
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, retraksi epigastrium
tidak ada, retraksi suprasternal dan intercostal tidak
ada.
 Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
 Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
 Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, ronkhi
tidak ada, wheezing tidak ada.
COR
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba di 1 jari medial
LMCS RIC V
 Perkusi : Batas atas : RIC 2
Batas kanan : linea sternalis dextra
Batas kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular,
bising tidak ada
Abdomen
 Inspeksi : Tidak tampak membuncit
 Palpasi : Nyeri tekan ada, nyeri lepas tidak ada,
hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas :
 Superior : akral hangat, CRT < 2’’, sianosis tidak ada
 Inferior : akral hangat, CRT < 2’’, sianosis tidak ada
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal, 3 Agustus 2018


 Darah

 Hb : 14,1 gr / dl
 Leukosit : 6760 / mm3
 Hematokrit : 42,1 %
 Trombosit : 45.000/ mm3
DIAGNOSIS KERJA :
 Demam Berdarah Dengue derajat II

DIAGNOSA BANDING :
 Demam Thypoid

 Demam chikungunya
TERAPI :
Non Medikamentosa :
 Istirahat

 Anjurkan pasien untuk minum banyak

 Kompres hangat bila demam

Medikamentosa :
 IVFD RL 182 ml/jam

 Kalau keadaan stabil dalam 12 jam turunkan lagi dosis


RL menjadi IVFD RL 130 ml/jam
 Paracetamol syr 3 x 260 mg
ANJURAN :
 Periksa Hb, Ht dan Trombosit setiap 12 jam
 Periksa Serologi IgG dan IgM
 Periksaan test antigen NS1
FOLLOW UP
Hari Rawatan II (4 Agustus 2018)
S/ Demam ada, tidak terlalu tinggi
 Perdarahan gusi tidak ada

 Nyeri perut tidak ada

 Mual dan muntah tidak ada

 Intake baik

 BAB dan BAK normal

 O/ KU Kes Nfs TD Nadi T BB


Sdg CMC 24 x/mnt 100/70 96 x/mnt 36,50C 26 kg
Mata : edema (-), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Bibir : lembab
Leher : dalam batas normal
Thoraks
Pulmo : brokovesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Super, nyeri tekan tidak ada, heap lien tidak
teraba, bising usus (+) normal

Ekstremitas : Rush Convalesens (+), akral hangat, CRT < 2 ‘’


Tanggal, 4 Agustus 2018 pukul 07:00

Darah
 Hb : 12,3 gr / dl
 Leukosit : 3230 / mm3
 Hematokrit : 35,8 %
 Trombosit : 42.000/ mm3

A/ Demam Berdarah Dengue grade II dalam


perbaikan
P/ IVFD RL 78 cc/jam
Hari Rawatan III (06 Agustus 2018)

S/ Demam tidak ada


 Nyeri perut tidak ada

 Mual dan muntah tidak ada

 Intake baik

BAB dan BAK normal

O/ KU Kes Nfs TD Nadi T BB


Sdg CMC 23 x/mnt 100/60 mmHg 95 x/mnt 36,50C 26 kg
Mata : edema (-), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Bibir : lembab
Leher : dalam batas normal
Thoraks
Pulmo : brokovesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Cor : BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Super, nyeri tekan tidak ada, heap lien tidak
teraba, bising usus (+) normal

Ekstremitas : Rush Convalesens sudah mulai hilang, akral


hangat, CRT < 2 ‘’
Tanggal, 05 Agustus 2018 pukul 07 : 00

Darah
 Hb : 11,6 gr / dl
 Leukosit : 3860 / mm3
 Hematokrit : 33,5 %
 Trombosit : 91.000/ mm3

A/ : Demam berdarah dengue Derajat II


P/ : - aff IVFD
Rencana : Boleh pulang
DISKUSI

 Telah dilaporkan suatu kasus, seorang pasien laki-laki usia 9 tahun dirawat
di bangsal anak RSUD SOLOK sejak 4 hari yang lalu dengan diagnosis
kerja demam berdarah dengue derajat II. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.

 Pada anamnesis didapatkan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah


sakit, demam tinggi terus menerus tidak menggigil, tidak disertai keringat
banyak, pada hari ke-4 demam mulai menurun. Pasien juga mengalami
nyeri perut sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri bersifat hilng
timbul. Perdarahan pada gusi sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit.Sakit
kepala tidak ada, nyeri belakang bola mata tidak ada. Batuk, pilek dan
sesak nafas tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Riwayat perdarahan
hidung tidak ada. Nyeri pada sendi-sendi dan anggota badan tidak ada.
Bintik-bintik merah di kulit tidak ada. Nafsu makan dan minum menurun
sejak sakit. BAK dan BAB biasa
 Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan pada saat
pasien suhu tinggi, tampak ada perdarahan gusi, dan
Rumple leed (+). Pada demam hari ke 5 tampak
adanya Rush Convalesense yang merupakan proses
penyembuhan dari DBD.
 Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan
adanya peningkatan hematokrit dan trombositopenia.
 Dari anamnesa dan pemeriksaan fisik yang telah
dilakukan serta didukung oleh hasil pemeriksaan
laboratorium, ditegakkan diognosa pasien ini adalah
Demam Berdarah Dengue Derajat II.
KESIMPULAN