Anda di halaman 1dari 12

Presentasi Kasus

Pembimbing :
dr. M. Abdul Hakam, Sp. PD
Penyusun :
Kartini Ritasari
30101407219
Identitas Pasien

 Nama Pasien : Ny. A


 Umur : 30 tahun
 Jenis Kelamin : perempuan
 Alamat : Semarang
 Ruang : Bima
 Status : BPJS
 Masuk RS : 12 Desember 2018
Anamnesis
Keluhan Utama:
• jantung berdebar-debar

Riwayat Penyakit Sekarang:


• Pasien datang dengan keluhan jantung berdebar-debar sejak 3 minggu SMRS yang
dirasakan terus menerus sepanjang hari. Keluhan tidak disertai nyeri dada. Pasein
juga mengeluh tangan sering gemetar, mudah berkeringat, sulit tidur dan menjadi
lebih mudah marah. Pasien juga mengeluh lemas, mual dan muntah. Lemas
dirasakan sepanjang hari, terutama setelah melakukan pekerjaan dan pasien merasa
gugup. Setiap habis makan pasien mengeluh mual dan muntah. Pasien juga
mengeluhkan nafsu makan meningkat namun berat badan pasien dirasakan
semakin menurun. Pasien juga mengeluhkan ada yang mengganjal seperti benjolan
di leher. BAB dan BAK dbn.
Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat DM disangkal
• Riwayat darah tinggi disangkal.
• Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan yang


sama.

Riwayat Sosial dan Ekonomi

• Pasien tinggal bersama suami dan anaknya, pasien


berobat menggunakan BPJS.
Pemeriksaan Fisik

Ku Kesadaran TTV

• Tampak sakit • Compos mentis • TD : 130/70


sedang • Nadi :
100x/menit
(teratur, kuat,
cukup)
• Nafas : 22x
/menit
• Suhu : 36,7 C
 Kepala : mesosefal
 Mata : konj. palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Kulit : turgor kulit cukup, ikterik (-), ptekiae (-)
 Telinga : sekret (-)
 Hidung : discharge (-)
 Mulut : lidah kotor (-), Lidah tremor (-), perdarahan gusi (-), bibir pucat (-)
 Leher : tampak benjolan bilateral, simetris kanan dan kiri, permukaan rata, nyeri tekan (-),
konsistensi kenyal, ukuran sekitar 2,5 cm.
Thorax
Paru Paru
 Inspeksi : pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (-)
 Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-) ekspirasi pada kedua lapang paru
Abdomen
 Inspeksi : Datar, spider navy (-)
 Auskultasi : BU dbn
 Perkusi : normal Timpani
 Palpasi : supel, nyeri tekan daerah epigastrium (-)
Jantung
 Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak
 Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC V medial LMCS, kuat angkat (-), thrill (-), sternal lift (-),
pulsasi epigastrial (-), dan pulsasi parasternal (-)
 Perkusi :
 Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
 Batas kanan : SIC V linea parasternalis dekstra
 Batas kiri : SIC VI medial 2 cm LMCV
 Pinggang jantung : cekung
 Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

Ekstremitas :
Atas : teraba Hangat, tremor (+)
Bawah : dbn
Hematologi
Hasil Nilai Normal

Hb 12,6 11,7-15,5

Ht 37,20 35-47

Leukosit 7,4 3,6-11

Trombosit 285 150-400

Imunologi
Hasil Nilai Normal

FT4 77,4 0-20


TSHS <0,05 0,25-5
Test Kimia
Hasil Nilai Normal

Ureum 18 17,0-43

Creatinin 0,6 0,5-0,8

Kalium 4 3,5-5

Calcium 1,24 1,12-1,32

Natrium 138 135-147

GDS 89 70-11-

SGOT 34 0-35

SGPT 16 0-35
Daftar Abnormalitas
1. Jantung berdebar-debar
2. Tangan gemetar
3. Sering berkeringat
4. Sulit tidur
5. Mual dan muntah
6. Lemes
7. Akral hangat
8. Merasa gugup
9. Nafsu makan meningkat
10.BB turun
11.Ada benjolan di leher
12.FT4  77,4
13. TSHS  < 0,05
Problem 1: struma hipertiroid
 Assesment : Nodusa atau Diffusa ?
 IP Dx : - USG Colli
 IP Tx :
- Thyrosol 1x 10 mg
- propranolol 1x 10 mg
 IP Mx :
- FT4 dan TSHS / 3 bulan
 IP Ex :
- menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
- mengedukasi pasien agar minum obat tertur untuk menghindari
terjadinya komplikasi.