Anda di halaman 1dari 45

Case Report

CVD - ISKEMIK
Pembimbing :
dr. Wiwit Ida Chahyani Sp.S

Disusun oleh :
Hana Sintya Panggabean
1261050193

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA


RSUD PASAR MINGGU
PERIODE
24 APRIL – 06 MEI 2017
BAB I
PENDAHULUAN

• Stroke atau Cerebrovascular disease menurut World Health Organization (WHO)


adalah tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak
fokal atau global karena adanya sumbatan atau pecahnya pembuluh darah di otak
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih.1

Kasus stroke memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi.


Secara umum faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu umur, jenis
kelamin, ras/bangsa dan genetik, sedangkan faktor resiko yang dapat dimodifikasi,
yaitu hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, merokok, danhiperlpidemia.
STATUS PASIEN
LAPORAN KASUS

• No.rekam medis : 00-06-22-79


• Nama : Ny.Rogayah Rosalina
• Jenis kelamin : Perempuan
• Usia : 54 tahun
• Agama : Islam
• Satatus pernikahan : Menikah
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Cempaka Baru 2 RT 02/RW 05 No 72
Jaticempaka P.Gede
• Tanggal masuk RS : 12April 2017
• Tanggal pemeriksaan : 13April 2017
• Ruang perawatan : Melati
• ANAMNESIS
Dilakukan secara auto anamnesis pada tanggal 13 April
2017
• Keluhan utama
Lemah anggota gerak kanan sejak 2 hari SMRS
• Keluhan tambahan
Mulut mencong ke Kanan
Bicara pelo
• Riwayat penyakit sekarang

pasien juga mengeluh kesemutan


pada kaki dan tangannya, setelah
lemas anggota gerak pasien mengaku
bicaranya menjadi pelo dan pasien
merasa mulutnya tertarik ke sisi kiri
Lemas dirasakan
terutama pada
anggota gerak atas
dan bawah,dan
muncul secara
bersamaan dalam
lemas separuh waktu yang sama
badan kanan dan
mulut terasa
mencong ke kanan
sejak 2 hari SMRS

Sakit kepala, mual, muntah, kejang, pingsan, demam disangkal, riwayat trauma
disangkal, nyeri kepala, penglihatan ganda disangkal yang lama dirasakan
disangkal
• Riwayat penyakit dahulu
Riwayat sakit serupa disangkal
Riwayat hipertensi selama 5 tahun kontrol tidak rutin
Riwayat diabetes 4 tahun yang lalu
Riwayat trauma disangkal kurang lebih 3 minggu yang lalu
• Riwayat penyakit keluarga
Riwayat serupa dalam keluarga disangkal. Riwayat hipertensi (+) ibu pasien.
• Riwayat pengobatan dan alergi
Alergi obat (-)
Asma (-)
• Riwayat kebiasaan
Pola makan teratur 3x sehari
Kegemaran makan-makanan yang berminyak sepert gorengan dan makanan
bersantan
• Kebiasaan olahraga (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 13 April 2017

Keadaan umum : BAIK


Vital sign
TD : 180/100 mmhg
Nadi : 72x/menit
Rr : 20x/menit
Suhu : 36.5oC
• Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak terdapat beka
luka/massa
• Mata : Mata simetris, sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis-/-, reflex cahaya
+/+, pupil isokor 3mm/3mm.
• Hidung : Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi septum, ada sekret.
• Mulut : Bibir deviasi ke kanan, lidah deviasi ke kanan,
• Telinga : Bentuk simetris, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, membran
timpani intak, tidak hiperemis.
• Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, pembesaran kelenjar getah
bening (-), bruit -/-
• Thoraks:
Inspeksi : simetris pada keadaan statis dan dinamis
Palpasi : fremitus tactil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi :
Cor : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : suara napas vesikular, ronki(-), wheezing (-)

• Abdomen :
Inpeksi : perut tidak buncit, kelainan kulit tidak ada
Palpasi : supel,hepar dan lien tidak membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU normal

• Ekstremitas : Akral hangat,tidak ada deformitas


STATUS NEUROLOGIS

• GCS : E4 V5 M6
• Rangsang meningeal
Kaku kuduk : -
Brudzinski I : -/-
Brudzinski II : -/-
Kerniq : -/-
Laseque :>70º / >70º
asimetris
Resume

• Tn.R 54
• KU : lemas separuh badan kanan dan mulut terasa mencong ke
kanan sejak 2 hari SMRS.
• Lemas dirasakan tiba – tiba setelah bangun dari tempat tidur. Muncul
dalam waktu yang sama,
• Kesemutan pada kaki dan tangannya (+),
• Bicara pelo (+) mulut mencong ke kanan (+).
• Sakit kepala, mual, muntah, kejang, dan pingsan (-).

• Riwayat hipertensi selama 5 tahun kontrol tidak rutin. Riwayat


diabetes 4 tahun yang lalu.
• Riwayat serupa dalam keluarga disangkal. Riwayat hipertensi (+) ibu
pasien
• Pemeriksaan fisik
• TD : 180/100 mmhg
• Nadi : 72x/menit
• Rr : 20x/menit
• Suhu : 36.5oC
• Pemeriksaan Neurologis
• Parese N VII dextra tipe sentral
• Parese N XII dextra tipe sentral
• Hemparesis dextra
• Hemihipestesia dextra
• Hiperefleks pada KPR dan APR
• Siriraj Skor
(2.5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah) + (0.1 x diastolik) – (3 x
ateroma ) – 12

(2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0.1 x 100) – (3 x 2) – 12 = -5


Keterangan : stroke non hemoragik

• Gadjah Mada Skor


Nyeri kepala :-
Penurunan kesadaran :-
Babinski :-
Keterangan : Stroke Non Hemoragik
• Diagnosa
• Klinis : Parese N.VII dextra tipe sentral, parese
N XII dextra tipe sentral, hemihipestesia
dextra
• Topis : Korteks serebri hemisfer sinistra
• Etiologi : CVD Iskemik + Hipertensi + NIDDM

• Diagnosa Banding : CVD Hemoragik


Hasil Laboratorium
• Gula Darah (13-04-2017) :
- Gula darah puasa : 158 mg/dL
- Gula darah 2 jam PP : 229 mg/dL
• • Profil Lipid (11-04-2017) :
• - Kolesterol Total : 270 mg/dL
• - Trigliserida : 173 mg/dL
• - Kolesterol HDL : 38 mg/dL
• - Kolesterol LDL : 225 mg/dL

• • GDS (12-04-2017) :
• - GDS : 160 mg/dL

• • Fungsi Ginjal (12-04-2017)


• - Ureum darah : 90 mg/dL
• - Kreatinin darah : 1,40 mg/dL

• • Elektrolit (12-04-2017)
• - Natrium : 144 mmol/L
• - Kalium : 5,1 mmol/L
• - Clorida : 108 mmol/L
• Terapi
- IVFD : NaCl 0,9% 20 tpm
- Diet : Rendah garam, rendah lemak
- Miniaspi (acetosal) 2x80mg (PO)
- Citicholin inj 1 g / 12 jam
- Neurodex 2 x 1 tab
- Simvastatin 1x20 mg (PO)
- Amlodipine 1x10mg (PO)
- Bisoprolol 1 x 8 mg
- Glibenclamid 1 x 5 mg
- omeprazole 2 x 1 cap
-
• Prognosis
• Ad Vitam : Dubia ad bonam
• Ad Sanationum : Dubia ad malam
• Ad Fungsionum : Dubia ad malam
Follow up
Follow up
Follow up
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi Pembuluh Darah Sistem Saraf Pusat

• Arteri vertebralis
- Di ruang subarachnoid, arteri
vertebralis melengkung kearah
ventral dan kranial mengelilingi
batang otak, kemudian bergabung
dengan arteri vertebralis
kontralateral di depan bagian
kaudal pons untuk membentuk
arteri basilaris.
- Cabang : PICA, arteri spinalis
anterior
• Arteri Serebri Media (MCA)
• Arteri Serebri Anterior (ACA)
• Arteri serebri posterior (PCA)
• Arteri Basilaris
Stroke

• Stroke didefinisikan oleh WHO sebagai sindrom klinis


yang terdiri dari gejala klinis fokal yang berkembang
secara cepat (atau global dalam hal ini koma) akibat
gangguann dari fungsi serebral yang berlangsung lebih
dari 24 jam atau menyebabkan kematian tanpa sebab
nyata yang lain selain kelainan vaskuler
Faktor Risiko Stroke

Faktor minor :
Faktor mayor :
Hiperlipidemia
Hipertensi Hematokrit tinggi
Penyakit jantung Merokok
Diabetes Melitus Obesitas
Pernah stroke Hiperurisemia
Kurang olahraga
Klasifikasi Stroke

• Etiologis :
• Perdarahan
• Infark
o Infark Embolik
o Infark Hemodinamik
o Infark Lakunar

• Lokasi :
• Sistem karotis
• Sistem vertebrobasiler
Diagnosis
• Anamnesa
• Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum,
kesadaran (Glasgow Coma Scale/ kwantitas/ kwalitas),
tanda vital,
generalis,
status neurologist.
• Alat Bantu scoring (skala) :
Siriraj Stroke Score ( SSS ),
Algoritme Stroke Gajah Mada ( ASGM ).
• Pemeriksaan penunjang :
Pungsi lumbal (bila neuroimejing tidak tersedia).
Neuroimeging : CT Scan, MRI, MRA, Angiografi, DSA.
Laboratorium
DPL, Gula Darah Sewaktu (GDS), Fungsi Ginjal, (Ureum, Kreatinin dan
Asam Urat), Fungsi Hati (SGOT dan SGPT), Protein darah (Albumin,
Globulin), Hemostasis, Profil Lipid (Kolesterol, Trigliserida, HDL, LDL),
Homosistein, Analisa Gas Darah dan Elektrolit
• Siriraj Stroke Score
(2,5 X Derajat Kesadaran) + (2 X muntah) + (2 X sakit kepala) + (0,1 X tekanan darah diastol) – (3X atheroma ) – 12.

• Gajah Mada Skor


• penurunan kesadaran,
• nyeri kepala dan
• terdapat reflek babainski atau

dua dari ketiganya maka merupakan stroke


hemoragik.

Jika ditemukan
• penurunan kesadaran atau
• nyeri kepala ini
juga merupakan stroke hemoragik.

Sedangkan bila hanya didapatkan


• reflek babinski positif atau
tidak didapatkan penurunan kesadaran,
nyeri kepala dan reflek babinski maka merupakan
stroke non hemoragik
Stoke Iskemik

• Disebabkan oleh gangguan suplai darah otak yang


persisten, biasanya baik oleh blockade pembuluh darah
yang memberikan suplai (arterial) atau yang lebih jarang
oleh hambatan aliran vena yang menyebabkan stasis
darah di otak, dengan gangguan sekunder penghantaran
oksigen dan nutrient.

• TIA (Trans ischemic attack)  PRIND (prolonged


reversible ischemic neurological deficit)  Stroke
iskemik tidak reversible
Klasifikasi Stroke Iskemik : Tipe – tipe Infark

• Infark Embolik
• Infark Hemodinamik
• Infark Lakunar
Manifestasi Klinis :

PACI ( Partial Anterior Circulation


Infarct) :
• Defisit motorik / sensorik +
hemianopia
• Defisit motorik / sensorik + gejala
fungsi luhur POCI ( Posterior Circulation Infarct) :
• Gejala fungsi luhur + hemianopia • Disfungsi saraf otak, satu atau lebih sisi
• Defisit motorik / sensorik murni ipsilateral, dan gangguan motorik .
• Gangguan fungsi luhur saja sensorik kontralateral
• Gangguan motorik / sensorik bilateral
• Gangguan gerakan konjungat mata (
horisontal et vertical)
• Disfungsi serebral
• Isolated hemianopia atau buta kortikal
TACI ( Total Anterior Circulation Infarct)
• Hemiparesis dengan atau tanpa
gangguan sensorik ( kolateral sisi lesi)
• Hemianopia ( kolateral sisi lesi)
• Gangguan fungsi luhur, misalnya
afasia,
gangguan visuospasial,
hemineglect, LACI ( lacunar Cerebral Infarction) :
agnosia, • Tidak ada defisit visual
apraxia. • Tidak ada gangguan fungsi luhur
• Tidak ada gangguan fungsi batang otak
• Defisit maksimum pada satu cabang
arteri kecil
 Pure motor stroke
 Pure sensory stroke
 Ataksik hemiparesis
Tatalaksana

• Stroke iskemik / infark :


- Anti agregasi platelet :
Aspirin, tiklopidin, klopidogrel, dipiridamol, cilostazol
- Trombolitik : rt-PA (harus memenuhi kriteria inklusi)
- Antikoagulan : heparin, LMWH, heparinoid (untuk stroke emboli)
- Neuroprotektan