Anda di halaman 1dari 38

CASE REPORT

STROKE NON
HEMORAGIK
DISUSUN OLEH :

Fitriani Tri Rahayu (1261050263)

Pembimbing: dr. Izati Rahmi, SpS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF


PERIODE 03 APRIL 2017 – 06 MEI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
 
DEFINISI
WHO : manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral baik
Fokal maupun global, berlangsung cepat, lebih dari 24 jam
atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukan penyebabnya
selain gangguan vaskular.
Modifikasi Marshall
Berdasarkan Patologi Anatomi

STROKE STROKE
ISKEMIK HEMORAGIK

Transcient Perdarahan
Ischemic Attack Intracerebral

Trombosis Perdarahan Sub


Cerebri Arachnoid

Emboli Cerebri
Modifikasi Marshall
Berdasarkan Stadium Perkembangan
Berdasarkan Sistem Pembuluh Darah
Waktu

Transcient Ischemic Sistem karotis


Attack

Reversible Ischemic
Sistem vertebro basilar
Neurological Deficit

Stroke in Evolution

Complete stroke
Faktor Risiko
Tidak dapat
Dimodifikasi
- Usia
- Jenis kelamin
- Herediter
Faktor Risiko
Dapat dimodifikasi

MAYOR MINOR
• Hipertensi • Hiperkolesterol
• Penyakit jantung • Obesitas
• Aterosklerosis
• DM
• Polisitemia
• Riwayat stroke
• Perokok
Deposit lemak Merusak dinding Penyempitan
(atheroma) arteri arteri

Pengerasan arteri

Berulang

Bekuan darah
(trombus)

Menempel di
Aliran darah
p.darah
DIAGNOSIS
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
Biasanya ditemukan : • Status generalis:
Gejala fokal (parese nervus kranialis) : 1. pemeriksaan Airway, Breathing,
1. Lemah separuh badan Circulation
2. Bicara pelo 2. Pemeriksaan kepala dan leher
3. Mulut mencong 3. Pemeriksaan Thorax dan abdomen
4. Baal pada separuh tubuh • Status Neurologis

Terjadinya mendadak bisa pada saat • Skala Stroke


aktifitas atau istirahat
Mempunyai faktor resiko spt : DM,
Hipertensi yang tidak terkontrol
SKALA STROKE
(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala)
+ (0,1 x tekanan diastolik) - (3x petanda ateroma) - 12

Keterangan :
Kesadaran :
kompos mentis = 0, somnolen = 1, sopor/koma = 2
Muntah :
tidak ada = 0, ada = 1
Sakit kepala :
tidak ada = 0, ada = 1
Petanda ateroma :
tidak ada = 0, salah satu/lebih (DM, angina, penyakit pembuluh
darah) = 1
Jika hasil < -1 = infark serebri, hasil > 1 = perdarahan, hasil -1 s/d 1
= meragukan.
SKALA STROKE
• Gajah mada score
Parameter yang dipakai berupa : penurunan kesadaran, sakit kepala dan
refleks Babinsky.

Jika :
3 positif atau 2 dari tiga : stroke perdarahan
Penurunan kesadaran saja (+) : stroke perdarahan
Nyeri kepala saja (+) : stroke perdarahan
Refleks babinsky saja (+) : stroke iskemik
Ketiga gejala/tanda diatas semua (-) : stroke iskemik
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. CT-Brain Non Kontras


2. Foto Thorax
3. EKG
PENATALAKSANAAN
< 3 JAM : TROMBOLITIK
•Streptokinase
•Aminocaproic Acid

3 – 6 JAM : ANTIKOAGULAN
•Heparin
•Enoxaparin Na
•Warfarin

>6 JAM : ANTI AGREGASI


•Acetylsalicylic Acid
•Cilostazol
•Clopidogrel
•Dipyridamole
•Aspilet
STATUS NEUROLOGIS
Identitas Pasien
• Nama : Tn. B. M
• Jenis Kelamin : Laki – laki
• Umur : 76 tahun
• Pekerjaan : Pensiunan
• Pendidikan : S1
• Agama : Kristen
• Alamat : Jln. Cendani 1 No 67 RT 02 RW 08
• Masuk Tanggal : 19 April 2017
• Keluar :-
Keluhan Utama ANAMNESIS
Lemah separuh badan sisi kanan sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


• Pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan sisi kanan sejak 3 hari
SMRS. Kelemahan dirasakan mendadak dan dirasakan setelah pasien bangun
dari tidur jam 07.00 WIB 3 hari SMRS. Awalnya lengan dan tungkai terasa
berat dan sulit untuk digerakan, namun pasien masih bisa berdiri dan berjalan
berpegangan ke dinding. Beberapa jam kemudian, sekitar jam 17.00 lengan
dan tungkai sisi kiri terasa semakin berat sehingga pasien tidak dapat berdiri,
berjalan maupun menggenggam benda. Keluhan disertai bicara pelo, cadel
dan mulut mencong yang muncul saat pasien bangun dari tidur 3 hari SMRS.
Dari 3 hari sampai masuk rumah sakit tidak muncul keluhan baru.pasien baru
pertama kali merasakan keluhan seperti ini. Kejang (-) Penurunan kesadaran
(-) Sakit kepala (-) Pusing (-) Mual (-) Muntah (-) Kesemutan dan baal
disangkal.
Riw. Penyakit Dahulu :
• Riwayat darah tinggi : Ada, tidak terkontrol
• Riwayat penyakit jantung : Disangkal
• Riwayat stroke sebelumnya : Disangkal
• Riwayat sakit gula : Disangkal
• Riwayat Kebiasaan Pribadi : Pasien suka makan makanan
santan, seafood dan makanan yang berlemak, pasien jarang
berolahraga, kebiasaan merokok disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 68 x/menit
Suhu : 36,7 ⁰C
Pernapasan : 20 x/menit

Antropometri:
• Berat badan = 48 kg
• Tinggi badan = 155 cm
IMT = 19,87 ( Kesan Normal )
STATUS GENERALIS

Kepala: Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-). Arcus Senilis (+/+)
Leher : JVP 5+2 cmH20, KGB tidak teraba
membesar.
horaks
nspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi dinding dada (
alpasi : Vocal fremitus simetris
erkusi : Sonor-sonor
uskultasi : BND Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
bdomen
nspeksi : Perut tampak mendatar
Auskultasi : bising usus (+) 4x/menit
Palpasi : nyeri tekan (-), supel
Perkusi : nyeri ketok (-), timpani

kstremitas
Atas : hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik
Bawah : hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 deti
Status Neurologis
Glasgow Coma Scale

E4 M6 V5 : 15

Tanda Rangsang
Meningeal
Kaku Kuduk -
Brudzinski I -
Kernig -/-
Brudzinski II -/-
Lasegue >70o / > 70o
Pemeriksaan Nervus Kranialis
Nervus Olfactorius
(N.I) Dextra Sinistra
Daya Normosmia Normosmia
Pembau

Nervus Opticus
(N.II) Dextra Sinistra
Tajam > 3/60 > 3/60
Penglihatan
Lapang sama dengan pemeriksa
Pandang
Pengenalan tidak buta warna
Warna
Funduskopi Tidak dilakukan
Nervus Okulomotorius,
Trokhlearis, Abdusen(N. III, IV,
VI ) 6
Dextra Sinistra
Sikap bola mata Simetris
Ptosis Tidak ada
Strabismus Tidak ada
Nistagmus - -
Eksoptalmus Tidak ada
Enoptalmus Tidak ada
Diplopia - -
Deviasi Konjuge Tidak ada
Pergerakan bola mata Ke segala arah
Lateral kanan Baik
Lateral kiri Baik
Atas Baik
Bawah Baik
Berputar Baik
Pupil
Bentuk Bulat, letak ditengah, tepi rata
Isokor Isokor 3mm / 3mm
Refleks cahaya Langsung + +
Refleks cahaya Tak Langsung + +
Refleks akomodasi +
Nervus Trigeminus
(N.V)
Motorik
Membuka dan Baik Baik
menutup Mulut
Gerakan rahang Baik Baik
Menggigit (palpasi)
Muskulus Maseter Baik Baik
Muskulus Temporalis Baik Baik
Sensorik
Rasa raba kanan & kiri sama
Rasa nyeri kanan & kiri sama
Rasa suhu Tidak dilakukan
Rasa selaput lendir Tidak dilakukan
Refleks
Refleks kornea + +
Refleks maseter (+)
Nervus Fasialis
(N.VII)
Sikap wajah Tidak simetris,tertarik ke
(dalam kiri
istirahat)
Mimik Biasa
Dextra Sinistra
Mengangkat + +
alis
Kerutan dahi + +
Menutup Normal Normal
mata
Menyeringai Sulcus nasolabialis mendatar di
kanan
Daya kecap normogeusia
lidah 2/3
depan
Fenomena - -
Nervus
Vestibulochoclearis Dextra Sinistra
(N.VIII)
Vestibularis
Vertigo Tidak Ada
Nistagmus - -
Nistagmus
Tes Bisik + +
Tes Rinne + +
Gesekan jari + +
Tes Weber Tidak ada lateralisasi
Tes Schwabach Sama dengan pemeriksa
Nervus Glosofaringeus
(N.IX) dan Nervus Vagus
(N.X)
Arkus Faring Simetris
Palatum mole intak
Disfoni Tidak ada
Rinolali Tidak ada
Disfagi Tidak Ada
Batuk Tidak ada
Menelan Baik
Refleks faring tidak dilakukan
Refleks okulokardiak tidak dilakukan
Refleks sinus karotikus tidak dilakukan
Nervus Assesorius
(N.XI) Dextra Sinistra
Menoleh (kanan, kiri, Baik Baik
bawah)
Angkat bahu - Baik
Nervus Hipoglosus
(N.XII)
Sikap lidah dalam ditengah
mulut
Julur lidah deviasi ke arah
kanan
Atrofi -
Tremor -
Fasikulasi -
Tenaga otot lidah Kanan < Kiri
Pemeriksaan Refleks
Refleks
Fisiologis Dextra Sinistra
Refleks ++ ++
Biceps
Refleks ++ ++
Triceps
KPR ++ ++
APR ++
Dextra ++
Sinistra
Babinski + -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Refleks Patologis

Dextra Sinistra
Babinski + -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman - -
Trommer
Rossolimo - -
Mendel - -
Bechterew
Klonus Lutut - -
Klonus kaki - -
Pemeriksaan Sensorik
Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Extremitas + +
Atas + +
- Extremitas
Bawah
Rasa Nyeri
- Extremitas + +
Atas + +
- Extremitas
Bawah
Rasa Suhu Tidak dilakukan
- Extremitas
Atas
- Extremitas
Pemeriksaan Motorik
Extremitas
Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Trofi otot Eutrofi Atrofi
Kekuatan 5 5 5 5 0 0 0 0

Extremitas
Bawah
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Trofi otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5 0 0 0 0
Fungsi Vegetatif
Miksi Defekasi
Inkontinensia - Inkontinensia -
Urine alvi
Retensio Urine - Retensio alvi -
Poliuria -
Anuria -
Koordinasi, Langkah dan
Keseimbangan
Cara berjalan Tidak dilakukan
Tes Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokokinesia Tidak dilakukan
Rebound phenomen Tidak dilakukan
Tumit lutut Tidak dilakukan
Ataksia -
LABORATORIUM
20 April 2017
Pemeriksaan Hasil
Hb 6,8
Ht 22,9
Leukosit 8,9
Trombosit 242
GDS 95
Ureum 141
Creatinin 2,51
Elektrolit
Natrium 141
Kalium 5,2
Clorida 115
CT-
SCAN

Kesan:
Atrofi Sesuai
Usia
Resume
• Pasien datang dengan keluhan lemah separuh badan sisi kanan
sejak 3 hari SMRS. Kelemahan dirasakan mendadak dan dirasakan
setelah pasien bangun dari tidur jam 07.00 WIB 3 hari SMRS.
Awalnya lengan dan tungkai terasa berat dan sulit untuk digerakan,
namun pasien masih bisa berdiri dan berjalan berpegangan ke
dinding. Beberapa jam kemudian, sekitar jam 17.00 lengan dan
tungkai sisi kiri terasa semakin berat sehingga pasien tidak dapat
berdiri, berjalan maupun menggenggam benda. Keluhan disertai
bicara pelo, cadel dan mulut mencong yang muncul saat pasien
bangun dari tidur 3 hari SMRS. Dari 3 hari sampai masuk rumah sakit
tidak muncul keluhan baru.pasien baru pertama kali merasakan
keluhan seperti ini. Kejang (-) Penurunan kesadaran (-) Sakit kepala
(-) Pusing (-) Mual (-) Muntah (-) Kesemutan dan baal disangkal.
DIAGNOSIS
• Diagnosis Klinis : Hemiparese Dextra,
Parese N. VII dextra tipe sentral
• Diagnosis Topis: sub kortex cerebri
hemisfer sinistra
• Diagnosis Etiologi: Stroke non hemoragik
PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa Medikamentosa

• Diet Lunak, • IVFD II Nacl 0,9% /24


Rendah Garam jam
• Citicoline 2x500mg (iv)
• Amlodipinie 10 mg
(1x1)
• Acetosal 100 mg ( 1x1
tab)
• Hemobion 2x1 tab
• Folic Acid 2 x 1tab