LAPORAN KASUS

CONGESTIVE HEART FAILURE

Jumat, 8 Desember 2018

Disusun Oleh :

1. Dewi Amelia
2. Najla Afifah H.
3. Siti Soraya

Pembimbing :
dr. Agustina, Sp.JP
RUMAH SAKIT TK. II PUTRI HIJAU KESDAM BUKIT BARISAN
MEDAN
2018
Congestive Heart Failure
E
T
I
O
L
O
G
I
NYHA Class I

NYHA Class II

NYHA Class III

NYHA Class IV
 RADIOLOGI
ANAMNESA

ECHO
DIAGNOSIS
LABORATORIUM
Diuretik

ACE-I

B-Blocker

ARB

Digoksin

CCB

Anti koagulan & Anti Platelet

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.S
Usia : 53 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Hlita 1 boluk simalungun keluhan utama
No.RM : 059359 Sesak nafas ± 5 hari
MRS : 24-11-2018
KRS : 29-11-2018

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan sesak nafas ± 5 hari, sesak dirasakan semakin berat,
disertai bengkak pada tangan dan kaki, dan kantong buah zakar Os membesar
dan terisi cairan. Os juga mengeluhkan nyeri pada ulu hatinya.
Riwayat Penyakit Dahulu • Kepala: normocephali (+ ), rambut hitam,
Riwayat penyakit jantung(+) tidak mudah dicabut, dan tersebar merata.
Riwayat DM (+) • Mata: konjungtiva anemis (+/+), sklera
Riwayat penyakit ginjal (+) ikterik (-/-), Ptosis (-), pupil isokor, refleks
pupil langsung (+/+) tidak langsung (+/+),
Riwayat Penyakit Keluarga oedem palpebra (-)
Tidak ada • Hidung: deformitas (-), sekret (-),
pernafasan cuping hidung (-)
• Mulut : lidah basah, caries dentis (-),
faring : hiperemis (-), Tonsil: T1-T1
hiperemis (-)
PEMERIKSAAN FISIK • Telinga : auricula normal, deformitas (-),
Keadaan umum : tampak sakit sedang serumen (-/-) nyeri (-).
Kesadaran : compos mentis • Leher : Trakea di tengah, pembesaran
(GCS=E:4,M:6,V:5) kelenjar getah bening (-), massa (-)
Vital sign : • Dada : suara pernafasan vesikuler (+/+),
TD : 130/80 S1/S2 Reguler
• Abdomen : tampak cembung, asites(+)
Nadi : 68x/i • Genitalia : Transluminasi cahaya pada
RR : 32x/i suhu : 36,7 C skrotum(+) , skrotum membesar uk : ±
30cm
• Ekstermitas : Oedem(+/+)
Pemeriksaan Darah Rutin
Hemoglobin 11,67 g/dl
Eritrosit 4.39
Hematokrit 35,3 g/dl
Leukosit 10.000
TrombosiT 259.500 Pemeriksaan penunjang
MCV 80.4
MCH 26.6
MCHC 33.1
RDW 18.1%
Limfosit 27.09% LABORATORIUM
Monosit 7.81%
Neutrophil 0.17%
Eosinophil 4.65%
Basophil 0.27%
 
Pemeriksaan Kimia Klinik
Bilirubin total 0.38 mg/dl
Bilirubin direk 0.18 mg/dl
SGOT 23 u/l
SGPT 20 u/l
Ureum 100
Kreatinin 3.1
Asam Urat 11,8
Glukosa Sewaktu 102
EKG
 FOTO RONTGEN

Keterangan :
• Cor : CTR 64% membesar ke kiri
dengan conus pulmonalis menonjol
• Sinus costofrenikus normal
• Diafragma kanan letak tinggi, kiri
normal.
• Pulmo : Hili kanan menebal
Corakan bronkhovaskuler
meningkat.
Skeletal dan soft tissue
tidak tampak kelainan.
 
Concl :
Kardiomegali
Diafragma kanan letak tinggi.
 Senin, 26 November 2018 Diagnosa Manajemen

S : Sesak Nafas (+) CHF ec Susp. PJK + Pengobatan :

Kaki bengkak (+) CKD + DM - Inj. Furosemide 1 FOLLOW UP
O: TD : 160/80mmHg amp/12 j
HR : 75x/i - Candesartan tab 1 x 8
mg

Selasa, 27 November 2018 Diagnosa Manajemen

S : Lemas (+), Sesak Nafas CHF ec Susp PJK Pengobatan :

(+) + CKD + DM - Inj. Furosemide 20
  mg/ 12 j
O: TD : 130/80mmHg - Candesartan 1 x 8mg
HR : 80x/i  
Rencana :
Echo
 Rabu, 28 November 2018 Diagnosa Manajemen
Terapi
• IVFD RL 20 gtt/i
• O2 4 L/i S : Sesak Nafas (+) CHF ec PJK Pengobatan :
• Inj. Ranitidin/12 j  
+ CKD + DM - Inj. Furosemide 20 mg/ 12
O: TD : 150/80mmHg
• Inj. Ondasetron/12 j HR : 80x/i -
j
Candesartan 1 x 16mg
• Inj. Furosemide/12 j
• Tab Candesartan 1 x 8mg

Diagnosis
Kamis, 29 November 2018 Diagnosa Manajemen
CHF + CKD

S : Sesak Nafas (-) CHF ec PJK Pengobatan :

  - Furosemide oral 40 mg
O: TD : 120/90mmHg + CKD + DM
- Candesartan 1 x 16mg
HR : 80x/i - Concor 2,5 mg
- CPG 1 x 75mg
 
Rencana :
Lepas Rawat