Laporan Jaga

FKIK UNIVERSITAS JAMBI

Profesi Dokter
 Status Pasien

Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Alamat :
MRS :

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang
RPD :
Keluhan yang sama

RPK :
Keluhan yang sama
DM ()
HT ()
Sosial – ekonomi :
menikah / belum menikah, tahun, anak
Merokok
Alkohol
Makan obat nyeri
Berobat dengan BPJS
 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
“
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6) 15
TD : mmHg
Suhu : ºC
RR : x/menit
Nadi : x/menit
SpO2 :%
BB : kg
TB :
IMT :
 Mata Mulut
Kepala
- Cekung (-), • Bibir : Pucat (-), kering (-),
- Normocephal,
- Conjungtiva anemis (-), • Gigi : lengkap (-)
- Rambut tdk mudah
- Skelera ikterik (-), • Bercak putih dimukosa (-)
dicabut
- Pupil isokor
- Wajah simetris (+) • Tonsil : T1-T1, hiperemis (-)
- Refleks cahaya (+/+)

Telinga Hidung Leher

• Serumen (+) minimal • Deviasi septum (-),
• Pembesaran KGB (-)
• Sekret (-)
• nyeri tekan tragus (-) • Trakea deviasi (-)
• Epistaksis (-)
• JVP 5+2 cm H2O
 Paru Jantung

• I : Iktus kordis tidak terlihat

I: Simetris, • P : Iktus kordis teraba di ICS V linea
P: Fremitus taktil dextra=sinistra, nyeri midclavicula sinistra, kuat angkat/tidak
tekan (-) kuat angkat
• P : Batas jantung dbn
• P: Sonor
– Atas kanan : ICS II Linea parasternal dextra
• A: Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) – Bawah kanan : ICS V linea parasternal dextra
– Atas kiri : ICS II linea parasternal sinistra
– Bawah kiri : ics VI linea midclavicula sinistra
• A : BJ I/II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Abdomen Ekstremitas
• I : Datar • Superior :
• P : nyeri tekan (-) – Akral hangat, edema (-), CRT <2 dtk
– Hepatomegal (-) – Bekas luka (-)
– Splenomegali (-) • Inferior :
– Ginjal teraba (-) – Akral hangat, edema (-), CRT <2 dtk
• P : Timpani – Bekas luka (-)
• A : BU (+) normal
 Darah Lengkap
Nilai
Hasil Unit
Normal
WBC 109/L 4 – 10 ↓/↑/N
RBC 1012/L 3,5 – 5,5 ↓/↑/N
HGB g/dL 11 – 16 ↓/↑/N
MCV fL 80 – 100 ↓/↑/N
MCH pg 27 – 34 ↓/↑/N
320 –
MCHC g/dL ↓/↑/N
360
HCT % 35 – 50 ↓/↑/N
100 –
PLT 1012/L ↓/↑/N
300
GDS
 Faal Ginjal
Nilai
Hasil Unit
Normal
Ureum mg/dl 4 – 10 ↓/↑/N
L (0,9-1,3)
Kreatini mg/dl
P (0,6-1,1)
↓/↑/N

L (3,5-7,2)
Asam urat mg/dl ↓/↑/N
P (2,6-6,0)
Elektrolit
Na mmol/L 135-148 ↓/↑/N

K mmol/L 3,5-5,3 ↓/↑/N

Cl mmol/L 98-110 ↓/↑/N

Ca mmol/L 1,19-1,23 ↓/↑/N

 Faal Hati
Bilirubin Total mg/dl <10
Bilirubin Direk mg/dl <0,2
Bilirubin indirek mg/dl
Protein total g/dl 6,4-8,4
Albumin g/dl 3,5-5,0
Globulin g/dl 3,0-3,6
SGOT U/L <40
SGPT U/L <41
Alkalifosphatase U/L
GGT U/L
Analisa urin Analisa feces
Warna : Warna :
Berat jenis : Berat jenis :
pH : pH :
Albumin : Albumin :
Glukosa : Glukosa :
Keton : Keton :
Leukosit : Leukosit :
Eritrosit : Eritrosit :
Epithel : Epithel :
Pemeriksaan Anjuran
-Ro. Thorax
-USG abdomen
DIAGNOSIS PRIMER
Diagnosa sekunder
 DIAGNOSIS BANDING

-Demam tifoid
-Malaria
 Tatalaksana

◉ Tirah baring ◉ IVFD RL 28 tpm

◉ Diet lunak dan ◉ Paracetamol tab
perbanyak asupan 3x500 mg
cairan ◉ Amoxilin tab 3x250mg
◉ Pantau tanda-tanda ◉ Antasida syr 3x1 c
vital
◉ Cek darah rutin/24
jam
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMA KASIH