BAB 3

Status Pasien
Identitas Pasien

Nama : LB
Umur : 67 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jln Bahagia LK V No 37
Tanggal Masuk : 16 Juli 2018
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Alloanamnesis
KU : Penurunan Kesadaran
Telaah :Hal ini dialami pasien sore hari ini jam 16:00 setelah pulang opname di RS Advend
Medan. Hal ini terjadi secara perlahan – lahan. Riwayat trauma tidak dijumpai, riwayat kejang
tidak dijumpai, riwayat nyeri kepala hebat tidak dijumpai, muntah menyembur tidak dijumpai,
demam tidak dijumpai. Batuk dijumpai sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Batuk
disertai dahak berwarna kuning. Berat badan menurun dan keringat malam tidak dijumpai,
riwayat konsumsi OAT tidak dijumpai. Sesak napas dijumpai sejak 1 minggu ini, sesak napas
tidak berhubungan dengan aktivitas maupun cuaca. Terbangun malam hari karena sesak tidak
dijumpai, tidur dengan menggunakan dua bantal tidak dijumpai. BAK sedikit dengan volume
100cc/3jam, warna kuning pekat. BAB dijumpai dalam batas normal. Riwayat penyakit gula
tidak dijumpai, riwayat hipertensi tidak dijumpai.

RPT : Tidak Jelas

RPO : Tidak Jelas
Time Sequences

16 Juli 2018
16 Juli 2018 16 Juli 2018
PUKUL 17:31 WIB
Pukul 18.30 WIB Pukul 22:06 WIB
Pasien dikonsulkan ke anestesi Anastesi ACC untuk Perawatan
Pasien tiba di IGD RSUP Haji untuk perawatan ICU/ HCU HCU
Adam Malik
 Primary Survey pukul 18.00 WIB (16 Juli 2018)

A (airway)
1. Airway clear
2. Snoring (-), Gurgling (-), Crowing (-)

B (breathing)
RR: 24 kali per menit, SaO2 : 99 %.

C (circulation)
1. Tekanan darah: 140/80 mmHg
2. Frekuensi Nadi: 87 kali per menit, regular, t/v lemah/cukup
3. Akral Dingin, Pucat, Basah
4. CRT <2 detik

D (disability)
1. Kesadaran: Koma, GCS :E1M1V1
2. Pupil isokor, diameter 3 mm/3 mm, RC: +/+

E (exposure)
1. Suhu aksila: 38,0ºC
2. Oedema (+)
Secondary Survey pukul 03:00 (17/08/2018)
B1 (Breath) : Airway clear ; RR: 25 x/menit; SP: Bronkial ka=ki;
ST: ronkhi basah di lapangan tengah dan bawah paru kanan
S/G/C:-/-/-.
B2 (Blood) : Akral: dingin/pucat/basah; TD: 140/80 mmHg; HR: 87x/menit,
reguler, t/v: lemah/cukup; CRT < 2 detik; sianosis (-).
B3 (Brain) : Sensorium: Koma GCS: E1M1V1; pupil: isokor;
Ø: ± 3 mm / 3 mm; RC +/+, kejang (-).
B4 (Bladder) : UOP (+); volume ± 300 cc/24jam, warna: kuning pekat,
terpasang kateter urin.
B5 (Bowel) : Abdomen: soepel, peristaltik (+)
B6 (Bone) : Fraktur (-) ; edema (+)
Tatalaksana di IGD
 IVFD NaCl 0.9 % 1 fls habis dalam 30 menit, pantau
hemodinamik, lanjutkan pemberian cairan sampai hemodinamik
stabil
 NRM O2 2-3 L/i
 Inj. Ceftriaxon 2 gr/ 24 jam
 Ciprofloxacin 400 gr
 Drips Paracetamol
 Inj. Ranitidin 50 mg/12jam
Laboratorium
Lab (16/07/2018) Hasil Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,3 g/dL 12– 16 g/dL
Eritrosit 2,77 jt/ µL 4,10-5,10 jt/ µL
Leukosit 26.510/ µL 4,0 – 11,0 x 103/µL
Hematokrit 26 % 36 – 47 %
Trombosit 273.000/ µL 150 – 450 x 103/µL
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 126 mEq/L 135 – 155 mEq/L
Kalium (K) 3,1 mEq/L 3,6 – 5,5 mEq/L
Klorida (Cl) 85 mEq/L 96 – 106 mEq/L
METABOLISME KARBOHIDRAT
Gula Darah (Sewaktu) 246 mg/dL <200 mg/dL
GINJAL
Blood Urea Nitrogen (BUN) 26 mg/dL 10– 20 mg/dL
Ureum 56 mg/dL 21 – 43 mg/dL
Kreatinin 0,73 mg/dL 0,6 – 1,1 mg/dL
16 Juli 2018
S Penurunan Kesadaran (+)
 Airway clear, SP: Bronkial ST:ronkhi basah di lapangan tengah dan bawah paru kanan
, RR : 28x/i, SpO2 99 %
 TD: 140/80 mmHg, HR: 87x/i reguler t/v: kuat/cukup, akral H/M/K, CRT < 2”
O  Sensorium: koma, GCS : E1M1V1, RC +/+
 UOP (+), warna kuning pekat , kateter (+)
 Abdomen soepel, peristaltik (+)N
 Oedem (+) Fraktur (-)

A Penurunan kesadaran ec sepsis ec pneumonia

 Bed Rest
 O2 2-3 L/i
 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/makro

P  Inj Ranitidine 50 mg/12 jam

 Inj Ciprofloxacin 400 gr

 Inj. Ceftriaxon 2 gr/ 24 jam

Laboratorium
Lab (17/07/2018) Hasil Rujukan
FAAL HEMOSTASIS
Hemoglobin 8,3 g/dL 12– 16 g/dL
Eritrosit 2,77 jt/ µL 4,10-5,10 jt/ µL
Leukosit 26.510/ µL 4,0 – 11,0 x 103/µL
Hematokrit 26 % 36 – 47 %
Trombosit 273.000/ µL 150 – 450 x 103/µL
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 126 mEq/L 135 – 155 mEq/L
Kalium (K) 3,1 mEq/L 3,6 – 5,5 mEq/L
Klorida (Cl) 85 mEq/L 96 – 106 mEq/L
METABOLISME KARBOHIDRAT
Gula Darah (Sewaktu) 246 mg/dL <200 mg/dL
GINJAL
Blood Urea Nitrogen (BUN) 26 mg/dL 10– 20 mg/dL
Ureum 56 mg/dL 21 – 43 mg/dL
Kreatinin 0,73 mg/dL 0,6 – 1,1 mg/dL
17 Juli 2018
S Penurunan Kesadaran (+)
 Airway clear, SP: Bronkial ST: ronkhi basah dilapangan tengah dan bawah paru
kanan, RR : 26x/i, SpO2 99 %
 TD: 140/70 mmHg, HR: 78x/i reguler t/v: kuat/cukup, akral H/M/K, CRT < 2”
O  Sensorium: Somnolen, GCS : E3M4V3, RC +/+
 UOP (+), warna kuning, kateter (+)
 Abdomen soepel, peristaltik (+)N
 Oedem (+) Fraktur (-)
A Penurunan Kesadaran ec sepsis ec pneumonia
• Bed rest
• O2 6-8 lpm dengan sungkup
• NGT dan Kateter terpasang
• IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/I
• IVFD Nacl 3% 10 gtt/I
P
• Omeprazole 80 mg bolus lanjut 40 mg/12 jam IV
• Inj Transamin 500 mg/8jam IV
• Paracetamol 3x500 mg
• N-Asetil sistein tab 3x200 mg
• KSR 1x600 mg
 18 Juli 2018
S Penurunan Kesadaran (+)
Airway clear terintubasi support, ETT 7,0 cuff (+) dengan Mv SIMV, PEEP: 5, VT: 450,
FI02: 70%, SP02 : 99%
TD: 160/70 mmHg, HR: 90x/i reguler t/v: kuat/cukup, Akral H/M/K, CRT < 2”,
T: 37.0ºC
O
Sensorium Somnolen,GCS: 10 E3 M4V3 RC +/+
UOP (+), warna kuning, kateter (+)
Abdomen soepel, peristaltik (+)N
Oedem (+) Fraktur (-)
A Penurunan Kesadaran ec Syok Sepsis + Pneumonia
Bed rest + Head Up 30 derajat
- Diet SU 1800 KKal + 60 gram protein
IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i makro
Drip. Levosol 8 mg dalam 50cc NaCl 0.9% titrasi.
Drip. Dobutamine 250 mg dalam 50cc NaCl 0.9% titrasi
Morfin 10 mg/50 cc Nacl 0,9% 2 ampl/jam
P
Meropenem 1 gr/8 jam IV
Omeprazole 40 mg/12 jam IV
-N-Asetil sistein tab 3x200 mg
- ISDN 3x5 mg
- KSR 1x600 mg
Laboratorium
Lab (18/07/2018) Hasil Rujukan
FAAL HEMOSTASIS
Hemoglobin 10,3 g/dL 12– 16 g/dL
Leukosit 19,720/ µL 4,0 – 11,0 x 103/µL
Hematokrit 32 % 36 – 47 %
Trombosit 244.000/ µL 150 – 450 x 103/µL
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 134 mEq/L 135 – 155 mEq/L
Kalium (K) 3,5 mEq/L 3,6 – 5,5 mEq/L
Klorida (Cl) 92 mEq/L 96 – 106 mEq/L
METABOLISME KARBOHIDRAT
Gula Darah puasa 151 mg/dL 70-105mg/dL

KGD 2 jam PP 150

Hb-A1C 7,4 4,0– 6,0mg/dL
 19 Juli 2018
S Penurunan Kesadaran (+)
Airway clear terintubasi support, ETT 7,0 cuff (+) dengan Mv SIMV, PEEP: 5, VT: 450,
FI02: 70%, SP02 : 99%, sp = Bronkial, st = ronkhi basah di lapang tengah dan bawah
paru kanan, RR = 20x/i
TD: 140/70 mmHg, HR: 90x/i reguler t/v: kuat/cukup, Akral H/M/K, CRT < 2”, T: 37.0ºC
O
Sensorium Somnolen,GCS: 10 E3 M4V3 RC +/+
UOP (+), warna kuning, kateter (+)
Abdomen soepel, peristaltik (+)N
Oedem (+) Fraktur (-)
A Penurunan Kesadaran ec Syok Sepsis + Pneumonia

Bed rest + Head Up 30 derajat

- Diet SV 1800 KKal + 60 gram protein
IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i makro
Drip. Levosol 8 mg dalam 50cc NaCl 0.9% titrasi.
Drip. Dobutamine 250 mg dalam 50cc NaCl 0.9% titrasi
P Morfin 10 mg/50 cc Nacl 0,9% 2 ampl/jam
Meropenem 1 gr/8 jam IV
Omeprazole 40 mg/12 jam IV
-N-Asetil sistein tab 3x200 mg
- ISDN 3x5 mg
- KSR 1x600 mg
 20 Juli 2018
S Sesak
Airway clear terintubasi support, ETT 7,0 cuff (+) dengan Mv SIMV, PEEP: 5, VT: 450,
FI02: 70%, SP02 : 99%, sp = Bronkial, st = ronkhi basah di lapang tengah dan bawah
paru kanan, RR = 24x/i
TD: 140/70 mmHg, HR: 70x/i reguler t/v: kuat/cukup, Akral H/M/K, CRT < 2”, T: 37.0ºC
O
Sensorium Somnolen,GCS: 10 E3 M4V3 RC +/+
UOP (+), warna kuning, kateter (+)
Abdomen soepel, peristaltik (+)N
Oedem (-) Fraktur (-)
A Sepsis ec Pneumonia perbaikan + CAD+HHD+SNH
Bed rest + Head Up 30 derajat
- Diet SV 1800 KKal + 60 gram protein
IVFD Nacl 0,9% 20 gtt/i makro
Drip. Levosol 8 mg dalam 50cc NaCl 0.9% titrasi.
Drip. Dobutamine 250 mg dalam 50cc NaCl 0.9% titrasi
Morfin 10 mg/50 cc Nacl 0,9% 2 ampl/jam
P
Meropenem 1 gr/8 jam IV
Omeprazole 40 mg/12 jam IV
-N-Asetil sistein tab 3x200 mg
- ISDN 3x5 mg
- KSR 1x600 mg
• Hasil lab 20 Juli 2018
• Hb/Ht/Leu/Tromb : 8,3/26/13,410/179,000
• PH/PCO2/PO2/HCO3/CO2/BE/SaO2
:7,660/32,0/187,0/36,1/37,1/14,8/100
• BUN/UR/CR :27/58/0,93
• Na/K/Cl : 139/3,1/105
• KGD Puasa : 145
• PT/APTT/TT : 16,9 (14,30), 24,4 (34,0), 14,7 (20,0)
• INR : 1,23 (0,8- 1,30)
 21-22 Juli 2018
S Sesak
Airway clear terintubasi support, ETT 7,0 cuff (+) dengan Mv SIMV, PEEP: 5, VT: 450,
FI02: 70%, SP02 : 99%, sp = Bronkial, st = ronkhi basah di lapang tengah dan bawah
paru kanan, RR = 25x/i
TD: 150/70 mmHg, HR: 70x/i reguler t/v: kuat/cukup, Akral H/M/K, CRT < 2”, T: 36.8ºC
O
Sensorium Apatis, RC +/+
UOP (+), warna kuning, kateter (+)
Abdomen soepel, peristaltik (+)N
Oedem (-) Fraktur (-)
A Sepsis ec Pneumonia perbaikan + CAD+HHD+SNH
Bed rest + Head up 30 derajat
Diet SV 1800 Kkal + 60 gram protein
Aminofluid 7 gtt/i
IVFD wida Bes 7 gtt/i
Inj Dopamin 200 mg/ 50 cc NAcl 0,9%  Titrasi
Inj Dobutamin 250 mg/ 50 cc Nacl 0,9%  Titrasi
P Inj Morfin 10 mg/ 50 cc Nacl 0,9%  2cc/jam
Meropenem 1 gr/8 jam IV
Omeprazole 40 mg/12 jam IV
N-Asetil sistein tab 3x200 mg
- ISDN 3x5 mg
- KSR 1x600 mg
 23 Juli 2018
S Sesak menurun
Airway clear terintubasi support, ETT 7,0 cuff (+) dengan Mv SIM(PSV), PEEP: 5, VT: 400,
FI02: 40%, SP02 : 96%, sp = Bronkial, st = ronkhi basah di lapang tengah dan bawah paru
kanan, RR = 19x/i
TD: 130/70 mmHg, HR: 70x/i reguler t/v: kuat/cukup, Akral H/M/K, CRT < 2”, T: 37.0ºC
O
Sensorium CM,GCS: 15 E4 M6V5 RC +/+
UOP (+), warna kuning, kateter (+)
Abdomen soepel, peristaltik (+)N
Oedem (-) Fraktur (-)
A Sepsis ec Pneumonia perbaikan + CAD+HHD+SNH
Bed rest + Head up 30 derajat
Diet NPO  sampai NGT bersih
Aminofluid 7 gtt/i
IVFD wida Bes 7 gtt/i
Inj Dobutamin 250 mg/ 50 cc Nacl 0,9%  Titrasi
Inj Norephinephrine 8 mg/ 50 cc Nacl 0,9%  Titrasi
Meropenem 1 gr/8 jam IV
P Omeprazole 40 mg/12 jam IV
N-Asetil sistein tab 3x200 mg
- ISDN 3x5 mg
- KSR 1x600 mg
- Sucralfat syr 3x CI
 24 Juli 2018
S Sesak menurun
Airway clear terintubasi support, ETT 7,0 cuff (+) dengan Mv SIM(PSV), PEEP: 5, VT: 400,
FI02: 40%, SP02 : 96%, sp = Bronkial, st = ronkhi basah di lapang tengah dan bawah paru
kanan, RR = 19x/i
TD: 130/70 mmHg, HR: 70x/i reguler t/v: kuat/cukup, Akral H/M/K, CRT < 2”, T: 37.0ºC
O
Sensorium CM,GCS: 15 E4 M6V5 RC +/+
UOP (+), warna kuning, kateter (+)
Abdomen soepel, peristaltik (+)N
Oedem (-) Fraktur (-)
A Sepsis ec Pneumonia perbaikan + CAD+HHD+SNH

Inj Fentanyl 300 µg + 15 mg midazolam / 50 cc Nacl 0,9%  5 cc/jam

P
DISKUSI KASUS
FOLLOW UP
NO TEORI KASUS

1 Kreteria qSOFA
Terdapat 2 atau lebih kriteria :
Frekuensi napas ≥ 22x/menit
Penurunan kesadaran
TD sistolik <100 mmHg
Manifestasi klinis
Penurunan kesadaran
RR 28x/menit

2 PENEGAKAN DIAGNOSIS
Pemeriksaan Penunjang :
 Darah lengkap
 X-ray  Darah lengkap
 USG  X-ray
 CT-Scan  CT -Scan
 MRI
PENATALAKSANAAN
 Pemeriksaan jasmani
 Akses pembuluh darah
 Terapi awal cairan
 Evaluasi resusitasi cairan dan perfusi
organ
 Pemberian Antibiotik
 Pemberian vasopressor
Tatalaksana di IGD
 IVFD NaCl 0.9 % 1 fls habis dalam
30 menit, pantau hemodinamik,
lanjutkan pemberian cairan
sampai hemodinamik stabil.
 NRM O2 8-10 L/i
 Inj. Ceftriaxon 1gr/ 24 jam
 Drip. Metronidazole 500mg/8jam
 Inj. Ranitidin 50 mg/12jam
 Drip. Levosol 8 mg dalam 50cc
NaCl 0.9% titrasi.
 Drip. Dobutamine 250 mg dalam
50cc NaCl 0.9% titrasi
 KESIMPULAN
Pasien perempuan LB 67 tahun datang ke IGD RSHAM didiagnosa dengan Penurunan
keasadaran Sepsis ec Pneumonia ditatalakasana awal dengan pemberian terapi cairan
IVFD NaCl 0,9%20gtt/i, inj Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam, drips paracetamol, inj Ranitidine 50
mg/ 12