|
||

|
|

|
|||

m
  
 Cedera craniocerebral adalah penyebab
utama morbiditas ± mortalitas, walaupun sdh
dilakukan usaha preventif dan pengobatan yg
sangat mahal
 Penyebab utama kematian pd usia muda
 > 50 % kematian oleh trauma x cedera
craniocerebral
 m terutama terjadi pd unprotected road user
x pejalan kaki, pengendara motor tanpa helm
ntandar, pengendara sepeda dan becak
 mecelakaan lalu lintas
 Perkelahian
 Jatuh
 Cedera Olah raga
 Tembakan
 mead Injury
ë Mechanism
ë Coupe
ë Contra-Coupe
ë These mechanisms can cause injury
and swelling:
ë Concussion
ë Epidural/subdural mematoma
ë     
ë    
 TYPES OF PRIMARY INJURIES
ë Focal injuries ë Diffuse injuries
ë Skull fracture ë Diffuse axonal
ë Parenchymal injury
contusion ë Diffuse vascular
ë Parenchymal injury
laceration
ë Vascular injury
resulting in hematoma
(subdural, extradural,
or parenchymal)
 Significant cause of mortality/morbidity in head
-injured patients
 Caused mainly by:
è Ischaemia
è mypoxia
è mypotension
è mypoglycaemia
è myperthermia
è Seizure activity
£i i3:
1. i
2. B r t
3. rf l i

 !" #$!
 
  


ë Õ
 ë ë

ë    




ë   ë 
 

ë    


ë   ë  ë  !"

!" #
ë   ë $
$"" %
ë   ë %
%&& '
ë Õ(
 ë )
 
 ë  
+ 
 

ë * + 

ë *  


ë , 

ë  

ë 

ë *( ë - 
+



ë )


Morfologi Cedera mepala :

. Fraktur kranium :
- Dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak
-Tanda fraktur dasar tengkorak (ekimosis
periorbital /à

  
, ekimosis
retroaurikuler /   
 kebocoran CSS
/    paresis nervus fasialis
dan kehilangan pendengaran dapat timbul
segera atau beberapa hari setelah trauma
a. Cedera otak difus / lsi fokal
- Pada pasien ditemukan penurunan
kesadaran
- Cedera otak difus berat disebabkan oleh
hipoksia berat, iskhemik otak yang
berkepanjangan
b. Perdarahan epidural
-
0.5% dari cedera kepala dan 9%
penderita mengalami koma
- sering terjadi area temporal akibat
robekan a. meningea media
- harus dilakukan trepanasi
 › r r r l l
i ri t rj i ri
i r l
 3 ri  r t
r t
 › rr t rji i
t r
  - 
 il i  r  
rt   r
ri
 ›r

i l
i
r 
 montusio serebri lebih sering terjadi 0% - 0% dari
cedera kepala
 Terjadi daerah lobus frontal, temporal
 montusio serebri dapat terjadi dalam beberapa jam,
hari
 Cara mendeteksi dengan mengulang CT-scan
dalam - 4 jam setelah CT-scan pertama
 Penderita tidak mampu melakukan perintah
sederhana GCS ± 8
 Penatalaksanaan :
- A CDE
- Primary survey dan resusitasi
- Secondary survey
- Reevaluasi neurologi (GCS)
 attle Sign ( warna biru / ekimosis dibelakang
telinga diatas mastoid )
 memotimpani (perdarahan dibelakang membran
timpani)
 Periorbital ekimosis (warna hitam tanpa trauma
langsung)
 Rinorhoe
 Otorhoe
Periode Pra mospital
 Merupakan periode yg penting, karena 7 ± 0 %
meninggal sebelum tiba di RS
 Pd periode ini dpt dijumpai penderita dgn fase
rain Syok dgn gejala :
- Nadi halus
- Apnea
- Pupil melebar
- Tdk bereaksi thd rangsang nyeri x
D Sehingga dianggap sdh meninggal dan tdk
mendapatkan pertolongan awal yg memadai
D akukan pertolongann awal secara tepat dan
resusitasi AC
D Pasang Cervical collar, cegah cedera
tambahan
A : ebaskan jln nafas, obstruksi jln nafas
xhipoksia
Penyebab obstruksi :
. Darah
. endir
. Muntahan
4. enda asing
5. Spasme laring
6. Cedera jln nafas
 : Pneumonia, memothorak,Fraktur costa,
Parese oto nafas
C : mipotensi, Syock, Anemia

D Cedera otak pd umumnya nadi

menurun/normal, bila nadi meningkat x
gg sirkulasi /fase terminal
x mentikan perdarahan, pasang infus line,
positioning, lakukan pijat jantung, sambil
memasang infus line, dpt diberikan
vasopresor
x MAP yg dianjurkan adalah lebih besar dari
90 mmmg
D Rujuk ke RS yg ada fasilitasnya (CT Scan, bedah
syaraf) dgn transportasi yg memadai
sarana transportasi :
- Paramedis terlatih
- Set emergency : Ambu bag, Mayo tube,
suction set, O , Infus set, R /NAC 0,9/ D5
½NS, Spuit, Manitol, Diazepam, Adrenalin, CPZ,
Aquabidest
D Suratrujukan
engkapi dengan identitas pasien dan
dokter/ners, proses kejadian (penyebab,
waktu, kondisi awal dan akhir), alasan
dirujuk, terapi, penyakit lain

Periode mospital
D Anamnesa : adanya trauma, bukan oleh
akibat gg kesadaran yg menyebabkan
penderita terjatuh
D Pemeriksaan umum : Vital Sign, tanda cedera
dikepala dan bagian tbh lain
D Pemeriksaan status neurologis : GCS, Fungsi
neurologis x menetukan adanya cedera fokal
(sesuai letak lesi), reflek batang otak x bila ada ,
kecurigaan mati batang otak
D Pasien cedera craniocerebral yg sadar tanpa
defisit neurulogis dan tanpa faktor resiko lain dpt
diobservasi di IRD dan dpt dipulangkan dgn
nasehat
ila ada penurunan kesadaran / timbul gjl lain
harap segera kembali ke IRD
DPasien sadar tapi dgn faktor resiko lain x fr
tlg tengkorak, cedera bag tbh lain, gg faal
vital, muntah terus menerus, sakit kepala
menetap x MRS
DStabilisasi fungsi organ
- O darah
- Volume dan tekanan darah
- TIm
- Nutrisi, cairan dan elektrolit
Target :
- SaO : 95 %
- PaCO : 0 ± 40 mmmg
- PaO : 80 ± 0 mmmg
- Tensi : Sistole : 90 ± 0 mmmg
Diastole : 60 ± 80 mmmg
D Deteksi dini adanya lesi massa
D angkah penanganan GCS < 9
- Jahit luka
- Foto Rongent
- Anamnesa cepat dan teliti
- Evaluasi neurologis
- Pasang NGT
- Sirkulasi : infus, atasi perdarahan, ambil
sampl darah
- reathing x oksigenasi, ventilasi
- akukan intubasi, trakeostomi
- Imobilisasi cervikal
Cont «.
- Atur posisi x mead Up 0°
- Atasi kejang x Diazepam, Phenytoin
- Obat x Sedasi, Manitol
- Monitor TIm, drainage
Ñ. mejang x Cegah dan atasi segera
. Pasang cervikal collar
. Posisi tubuh
4. Resusitasi ± Stabilisasi x periksa GA, m, tensi
dan Nadi
5. Pasang pipa lambung
6. Evaluasi/secondary survey x cari jejas/fraktur
tempat lain
7. X - Foto
- mepala diperlukan bila curiga ada fr imprsi,
untuk menentukan lokasi burhole
eksploratif, menentuka cedera
coup/countra coup
- Cervikal x harus, terutama bila COS -
CO
- CT Scan sebaiknya kerjakan pd semua cedera
craniocerebral tapi bila ada pembatasan
indikasi, maka CT Scan pada GCS < Ñ , dgn
CT Scan dpt ditemukan scr tepat diagnosis
dan lokasi perdarahan shg kraniotomi dpt
direncanakan dgn baik
8. Jahit luka
9. Pembedahan : esi massa (hematoma, edema
fokal) fraktur impresi

Observasi
Pengamatan terus menerus thd fungsi vital dan
neurologis, bila ada perub lakukan diagnosis dan
tindakan
 T, N, RR, Suhu, GCS, syaraf cranial, motorik,
balans cairan,lab
 Periode observasi
- 6 jam I : tiap Ñ5 mnt
- 6 jam berikutnya : tiap 0 mnt
- Ñ jam berikutnya : tiap jam
 Diatasi dgn cara :
- Mekanik : - mead Up 0° - 0°
- miperventilasi
- Trepanasi dekompresi
- Drainage CSF (lewat monitor
ICP)
- Medikamentosa : Manitol, sedasi,
furusemide,diamox, antipiretik
- Perbaikan faktor ekstra kranial
Ñ. Acut : perdarahan, edema otak, sindroma
disstres nafas, gg faal hemostasis, gg
hormonal
. Subacut : Perdarahan
. mronis :
- Perdarahan kronis
- Epilepsi traumatik
- midrosepalus x jrg pd fase awal
- Ensefalopati
Ñ. Pengkajian
a. Identitas
- Data umum : sering terjadi pd usia Ñ5 - 4
tahun
b. Riwayat kesehatan
- adanya cedera pd :
mulit : vulnus, laserasi, hematoma
Tulang : Fraktur linier, multiple, basis cranii
Dura / otak : Robekan dura, contusio ringan,
cedera akson difus
 Pada umumnya pasien dgn trayma kepala dtg ke
RS dgn penurunan tingkat kesadaran atau GCS
dibawah Ñ5, muntah menetap, nyeri kepala,
dispneu/takipneu, akumulasi sputum diregio intra
thorak/sal nafas, otorhoe, rinorhoe
 Riwayat penyakit dahulu harus diket gg yg berhub
dgn sistem persyarafan maupun penyakit sistemik
lainnya serta saat kejadian, obat-obatan yg
pernah didapat, tempat tinggal, kondisi klg
c. Pemeriksaan fisik
Aspek neurologis yg dikaji :
- Tingkat kesadaran
- Gejala fokal neurologis
- Nervus kranialis x perdarahan dan edema
otak
N I (Olfaktorius)x Ļ daya penciumam dan
anosmia bilateral
N. II (Optikus) x Ļ daya Penglihatan x
Trauma frontalis
N. III (Okulomotorius) x gerakan ektstra okuler mata,
konstriksi, dilatasi pupil
N. IV (Trokhlearis) x gerakan bola mata ke bawah
dan keatas
N. V (Trigeminus) x anasthesi daerah dahi, gg
gerakan oto-otot rahang
N. VI (Abdusen) x Penurunan lapang pandang, pupil
anisokor
N. VII (Fasialis) x Melemahnya penutupan kelopak
mata, hilangnya rasa pd / bag lidah anterior
- Pengkajian lain x perdarahan dr mulut, hidung,
telinga, mata, hipersekresi pd mulut

e. Permeriksaan penunjang
Ñ. X ± Ray
Tujuan :
Mendeteksi perub struktur tulang,
pergeseran struktur dari garis tengah,
adanya fragmen
Indikasi :
Jejas(hematoma) > Cm, adanya gjl neurologis
fokal, fraktur terbuka, luka tembak/tusuk( c.
alineum), adanya deformitas kepala

. CT Scan
Tujuan :
Mengidentifikasi adanya hemoragi, menetukan
ukuran ventrikel, pergeseran jaringan otak,
pemeriksaan berulang mungkin diperlukan kerena
pd iskemia/infark mungkin tdk terdeteksi pd 4 ±
7 jam post trauma
Indikasi :
GCS < Ñ5, penurunan GCS > / = Ñ point, adanya
laserasi, pupil anisokor, hemiplegi, hemikonvulsi,
corpus alineum intracranial

. Angiografi cerebral
Menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral spt
pergeseran jar otak akibat edema, identifikasi
adanya area vaskuler ditepi otak
4. EEG
Mendeteksi adanya gelombang patologis

5. AER (rain Auditory Evoluted Respon)

Menetukan fraktur korteks dan batang otak

6. PET ( Positron Emision Tomografi)

Menunjukkan perubahan aktifitas metabolisme otak
7. Pungsi umbal CSS
Menduga kemungkinan adanya perdarahan
subarahnoid

8. GA
Mengetahui adanya gg ventilasi / oksigenasi yg dpt
meningkatkan TIm

9. mimia / elktrolit darah

Mengetahui ketidakseimbangan yg berperan dlm
peningkatan TIm
Ñ. metidak efektifan jln nafas berhub dgn
penurunan reflek batuk akumulasi sekret,
spasme jln nafas
. metidak efektifan pola nafas berhub dgn
hiperventilasi/hipoventilasi, nyeri,
kelelahan,disfungsi neuromuskuler, kerusakan
muskuloskeletal, kelelahan otot respirasi
. Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhub
dgn perub metab tbh, trauma pst regulasi tbh,
efek terapi, vasodilatasi vaskuler, dehidrasi,
terpapar suhu lingkungan
4. Gg pertukaran gas berhub dgn perub
membran alveoli, penurunan suplai O
5. Peningkatan TIm berhub dgn penurunan
perfusi jar, hipotensi sistemik, cedera
kepala
6. Nyeri berhub dgn trauma, discontinuitas
jar, vaskularisasi dan sensorik
7. Perub perfusi cerebral berhub dgn adanya
proses desak ruang sekunder akibat
perubahan sirkulasi cerebral
8. Perub nutrisi kurang berhub dgn
penurunan kesadaran, penurunan fungsi
GI tract sekuinder akibat imobilisasi
Ñ0. Perub keseimbangan cairan
ÑÑ. Perub mobilitas fisik
Ñ . Resiko infeksi
Ñ
. Perub pola eliminasi
Ñ4. Perub proses pikir
Ñ5. Gg psikologis cemas
Ñ6. Defisit perawatan diri
a. Intravena
- Diberikan secukupnya agar penderita tetap dalam
keadaan normovolemia
- meadaan hipovolemia sangat berbahaya pada
pasien
- Penggunaan glukosa akan menimbulkan
hiperglikemia yang akan memperburuk keadaan
pasien
- Cairan yang dianjurkan garm fisiologis atau
R
- madar Natrium serumperlu diperhatikan pada
pasien cedera kepala
- meadaan hiponatremia dapat menimbulkan
edema otak
. miperventilasi
- miperventilasi dilakukan untuk menurunkan
kadar pCO dan akan menyebabkan
vasokontriksi pembuluh darah otak
- miperventilasi yang lama akan menyebkan
iskemik otak
- Terutama bila pCO dibiarkan <
0 mmmg
- Umumnya pCO dipertahankan •
5 mmmg
 Manitol digunakan untuk menurunkan TIm
 Dosis yang diberikan Ñ gr/mg diberikan secara
bolus intravena
 Dosis tinggi jangan diberikan pada pasien yang
m

 Efek samping manitol diureis osmotik
 Indikasi pemberian manitol pada pasien yang
mengalami dilatasi pupil, hemiparesis, atau
kehilangan kesadaran. Pemberian diberikan secara
cepat dalam waktu 5 menit
  Diberikan bersamaan dengan manitol untuk
menurunkan TIm
 Dosis yang diberikan 0.
± 0.5 mg/mg secara
intravena
 Furosemik jangan diberikan pada pasien yang
mengalami hipotensi
5. Steroid
x Penggunaan steroid pada pasien cedera
kepala tidak dianjurkan
 arbiturat bermanfaat diberikan untuk
menurunkan TIm yang refrakter terhadap obat-
obat lain
 Tidak diberikan pada pasien yang mengalami
hipotensi
 Pemberian barbiturat tidak diindikasikan pada
fase akut resusitasi
 Epilepsi pasien pasca trauma terjadi pada 5% yang
dirawat di RS dg cedera kepala tertutup dan Ñ5% pada
cedera kepala berat
 Faktor penyebab epilepsi :
Ñ. mejang awal yang terjadi dalam minggu pertama
. Perdarahan intrakranial

. Fraktur depresi
 Fenitoin obat yang digunakan pada fase akut
 Dosis Ñ gr diberikan dg kecepatan yang tidak begitu
cepat dari 50 mg/menit
 Dosis pemeliharaan biasanya Ñ00 mg/8 jam
 Pasien kejang yang lama dapat ditambahkan diazepam
 mejang yang berlangsung lama
0 ± 60 menit dapat
menyebabkan cedera otak sekunder
mriteria untuk mendiagnosa mati batang otak
Ñ. Skor GCS =

. Pupil yang tidak reaktif

. milangnya reflek batang otak (batuk, £ 
, batuk)
4. Tidak ada usaha nafas spontan
a

  

 
 a
  
 

 
 
 

 a
 
 a
 
 a
  


 
 a  
 
 
 a ! "#$
 $ % 
  


 
 &  
 '(


 
 &
 '' 

  
)
è 
*  a' 
 +
,

 
-'& 
+@
-
è  




 a,

è   


 .
è / &

  

  

&


è $  
  
è 

! 
 



è    !


     &


 


è |

 &
'   
è % 


 
è    


 %

è a 
  



è %

0

 m   

1   

2 m

m
 
 


3|   


3a     
  
 
 1 
0


a 
 



 &

|


a

) 

a
 4)

 
  
 a
.'5 $ 


 


  +
 

 
  -
   0
6 0 


 
  7 
 
+8 $-
 9%|! 
| |(6
  
 ,

 .
,|  
1 1


 a,
Ñ. Segera bebaskan jalan nafas. Nafas spontan ? RR ?
Pola ? Sumbatan? Derajat kesadaran ?
. GCS<8 lakukan intubasi (terutama pada anak).

. Pada pasien trauma, hindari manipulasi leher (potensi
trauma C-spine).
4. Intubasi mARUS secara mATI-mATI.

+:, '$6 |,

";;8<"= #;!
|,
";;8<"= #;! #;8-
Ñ. mindari hiperkapnea (vasodilator kuat).
. Oksigenasi adekuat. erikan O sementara
dilakukan evaluasi inisial lainnya.
Saturasi O < 90% merupakan prediktor buruknya
outcome. (Class II)

. Monitor CO

,, .'
|') a
5 8>58>8'";;>
Ñ. Usahakan kardiak output dan TD adekuat (TDS
Ñ00 ± Ñ60 mmmg, CPP >70 mmmg).
. Pastikan blood volume sirkulasi adekuat. mindari
pemberikan cairan hipotonik. erikan NS atau R

       

 
   
   

 

TDS < 90 mmmg* merupakan prediktor independen

terhadap buruknya outcome. (Class II)
  General rekomendasi:
è Cairan isotonik (R atau Saline) liter secara cepat pada
dewasa.*
 Tidak ada korelasi antara jumlah cairan/transfusi
yang diberikan dengan peningkatan TIm. Dan
tidak ada korelasi antara CVP, Wedge pressure
dengan TIm.**
 TIm berkorelasi positif dengan aktat serum

*American college of Surgeon: AT S Instructor Manual, Chicago, Ñ996

** Scalea TM, Maltz S, Yellon J, Critical Care Med. : Ñ6Ñ0-Ñ6Ñ5,Ñ994.
 Nilai derajat kesadaran, status umum, GCS
 Defisit fokal.
 mejang
 Pemeriksaan neurologi sepintas, spt adanya
lesi saraf kranial, motorik dan refleks, respon
terhadap rangsang.
 Papil edema ( 
   
  
  
)
Ñ. AGD.
. Elektrolit, Ca, Mg, Phosphat,

. GDS
4. mematologi rutin.
Memastikan adanya perdarahan intrakranial,
masa/efek masa, edema, kelainan pada sistem
ventrikel dan sisterna basalis, fraktur tulang
tengkorak.
 %0   &+
   -
 %0  )+a

'
,' -
6 


M 




 @@ 
)
 $     
 $ 
 

   
0
 | 
    


 $a+"#= - 
 

  


     

 

 $      
 
&

  
 

 ›roblems:
 Opiods  £ifficult to
 enzodiazepines assess neuroloic
e am
.

,
,
   is of
hyotension
may be required - use only se short actin
when necessary aents

£o oiods increase CF and IC› as well as lower MA› and C››?
Increased IC› with concurrent decreased MA› and C›› has been
documented with use of oiods. ut, elevation in IC› is transient and
there is no resultin ischemia from decreased MA› / C››.
 Nursing Activity and ICP
20
18
16

14
12
Turning
10
8
Suctioning
6 Bathing
4
2
0
Before During After
Rising (Ñ99
) Journal of Neuroscience Nursing, 5(5)
Osmo--Therapy (Manitol)
Osmo

a
 






Cairan berpindah dari daerah rendah

osmolaritas ke daerah tinggi
osmolaritas..
osmolaritas
 Menurunkan viskositas darah dengan menurunkan
hematokrit x CVR menurun x meningkatkan CF,
xvasokonstriksi arteriolar dengan cepat x
menurunkan CV.
 Menurunkan jumlah cairan pada jaringan yang tidak
rusak sehingga memberi tempat untuk jaringan yang
mengalami edema.
 Pemberian secara cepat lebih efektif.
 Dosis 0. 5 ± Ñ gr/kg dan dapat diulangi ±
6 jam kemudian untuk mempertahankan
osmolaritas
Ñ0 -
0 mOsm/ .
 Tidak ada bukti dosis besar bekerja lebih efektif.
 Efek osmotik diuresis manitol akan berlangsung
selama 90 menit ± 6 jam.
 Manitol prehospital berhubungan dengan
peningkatan risiko kematian relatif dibanding
plasebo (Ñ.59; 95% CI, 0.44 ± 5.79).
 Pemberian manitol jangka lama akan menyebabkan
dehidrasi intravascular, hipotensi dan azotemia
prerenal.
 Manitol akan menyebabkan terbukanya  x
manitol akan masuk kedalam jaringan otak (pada th/
jangka lama dan infus kontinyu) x Osmolaritas otak
meningkat x ICP meningkat.
 Efek sinergis bila dikombinasikan dengan
mannitol atau albumin.
 Efek terbaik didapatkan bila mannitol diberikan Ñ5
menit sebelum Forosemide.
 ila diberikan bersama-sama, hati-hati terhadap
status cairan dan elektrolit.
 arbiturat terapi.
 mipotermia.
 Steroid.