Dokumentasi keperawatan

SOR

Kelompok I

Aspiah
Fitriana N,S
Mustamin
Rita sahara
Sunarti
 SOR
Source Oriented Record
catatan pasien yang berorientasi pada sumber,
karena setiap sumber data mempunyai
catatan tersendiri dan terpisah satu dengan
yang lain
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari 5
komponen yaitu

1. Lembar penerimaan berisi

biodata pasien
2. Lembar order / instruksi
dokter
3. Lembar riwayat medik /
penyakit
4. Catatan perawat
5. Catatan dan laporan khusus
FORMAT SOR

• Sumber
P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterap
G : Ahli Gizi
 KEUNTUNGAN
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan
mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas
bagaimana informasi akan dicatat.
3) Format Dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan
intervensi dan respon klien atau hasil.
 KERUGIAN
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang
terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan
waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk
mencari data sebelumhya, tanpa harus
mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.
Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan
tindakan kepada klien.
 Hari / waktu sumber Catatan perkembangan
tanggal
P  Catatan perkembangan :
Pengkajian
Nama : ny “D”
Umur : 30 tahun
Alamat : jln saiyusuf no2 blok c
Agama : islam

Pekerjaan : ibu rumah

tangga
Pend. Terakhir : s1
 Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat keluhan utama : pasien mengatakan sesak
nafas yang ia rasakan nyeri pada bagian dada
Faktor pencetus : ketika melakukan aktifitas
 Hari / waktu sumber Catatan perkembangan
tanggal
 tujuan
Pasien tidak merasakan sesak denga kriteria:
 Tidak merasakan nyeri pada dada
 Pasien tidak merasakan sesak
 Pasien bisa beristrahat dengan baik
 Intervensi
 Kaji pola pernapasan pasien
R: mengetahui
 Observasi TTV
R : mengetahui keadaan pasien
 Ajarkan teknik relaksasi
R : mengurangi rasa nyeri

Berikan posisi semifowler

R : mengurangi sesak
Kolaborasi dalam pemberian O2
R : menormalkan pernapasan
 Hari / waktu sumber Catatan perkembangan
tanggal
 implementasi
Mengkaji pola nafas klien
H: klien sering mengalami sesak
Observasi TTV
H: TD:120/80
S: 36,5
N:76x/menit
P: 28x/menit
Ajarkan tehnik Relaksasi
H:klien melakukan tehnik relaksasi

Berikan posisi semi fowler

H:klien sudah tidak terlalu sesak
Kolaborasi dalam pemberian O2
H: klien sudah bernafas normal yaitu 18-24x/menit
 Hari / waktu sumber Catatan perkembangan
tanggal
Evaluasi
S : klien mengatakan tidak sesak lagi
O : klen sudah tidak nampak sesak
A : masalah teratasi
P :pertahankan intervensi

Tanda tangan perawat

D Dokter
Obserfasi keadaan
Klien mengatakan tidak terlalu merasakan sesak lagi
Klien sudah bisa tidur tapi tdak terlalu lama

Pemberian resep obat

Berikan obat anti nyeri
 Hari / waktu sumber Catatan perkembangan
tanggal
Rencana tindakan baru
kalau pasien masih merasakan nyeri berikan saja obat anti
nyeri yang ada.
Harusada tanda tangan dari dokter itu sendiri yg
memberikan tindakan.
Tanda tangan dokter

F Jika pasien tidak ada riwayat skit yang lain maka tidak
perlu di bawa ke fisioterapi.
Tanda tanagn fisioterapi

G Makanan yang dikonsumsi oleh pasien semua

direkomendaikan oleh dokter.

Tanda tangan Gizi