Anda di halaman 1dari 19

JURNAL READING

KONDYLOMA AKUMINATA VULVA


YANG BESAR BERHASIL DIOBATI
DENGAN KRIM IMIQUIMOD 3,75%
IRENE MENTARI
112017078
ABSTRAK

• Kondiloma akuminata, juga dikenal sebagai kutil anogenital, merupakan infeksi kulit yang
disebabkan oleh penularan seksual dari virus human papilloma. Kami menyajikan kasus
kondiloma akuminata luar biasa yang berhasil diobati tanpa operasi hanya menggunakan krim
imiquimod topikal 3,75%. Pasien, seorang wanita berusia 66 tahun, dirujuk ke Dermatologi
untuk plak veruka besar yang menonjol yang menutupi seluruh permukaan vulva eksternalnya,
perineum dan daerah perianal. Lesi ini bertambah setelah perawatan yang dilakukan untuk kutil
kelamin dengan cantharidin. Empat kasus lain yang diobati dengan imiquimod diidentifikasi
dalam literatur membutuhkan pembedahan, dosis yang lebih tinggi atau durasi pengobatan
yang lebih lama atau populasi anak yang terlibat. Pada pasien yang tidak setuju mau dilakukan
pembedahan, imiquimod topikal dapat menjadi terapi tunggal atau terapi tambahan untuk
kondiloma akuminata yang besar.
PENDAHULUAN

• Kondiloma acuminata, juga dikenal sebagai kutil anogenital, dapat disebut infeksi kulit yang
disebabkan oleh transmisi seksual dari virus papiloma manusia (HPV). 1 Pada tahun 2008,
39.9million wanita di Amerika Serikat terinfeksi dengan HPV.2,3 Sub tertentu tipe-tipe,
seperti tipe 6 dan 11, dihubungkan dengan kutil, sementara subtipe lain seperti 16 atau 18
rentan menjadi ganas.4-6 Kutil kelamin pada akhirnya dapat sembuh tanpa pengobatan pada
host imunokompeten.4 Namun, dengan persisten dan rekurensi infeksi, prosedur bedah
sering dipakai.4,7,8 Kami menyajikan kasus kondiloma acuminata yang luar biasa yang
berhasil diobati hanya menggunakan imiquimod topikal.
LAPORAN KASUS

• Pasien wanita usia 66 tahun yang berasal dari El Salvador telah dirujuk ke Dermatologi
pada bulan Desember 2016 karena plak veruka besar yang menutupi seluruh permukaan
vulva eksternalnya, perineum dan daerah perianal. Dia juga melaporkan adanya nyeri hebat
yang ditemukan pada lesi yang refrakter terhadap lidokain topikal dan oksikodon.
Riwayat pengobatan dahulu diabetes mellitus tipe 2 Insulin-
dependent dengan neuropati perifer
Hipertensi
Dislipidemia
RINGKASAN RIWAYAT Hipotiroidism

MEDIS TAMBAHAN Stroke


Pulmonaryembolus

Riwayat operasi dahulu Hysterectomy with coincident mesh


placement
Left rotator cuff surgery
Riwayat keluarga Tidak ada

Alergi obat Codeine


Apixaban
Calcium
Vitamin D
Gabapentin
Insulin aspart
Hydrochlorothiazide
Irbesartan
Levothyroxine
Metformin
Ranitidine
Simvastatin
Sitagliptin
Riwayat social ekonomi Tidak merokok
Tidak mengkonsumsi alkohol
Riwayat seksual Seksual aktif
Hanya berhubungan dengan suami
• Pasien awalnya datang ke perawatan primer pada November
2016 dengan keluhan benjolan keras kecil pada vulva.
Krioterapi diterapkan pada awalnya dan kemudian larutan
cantharidin 0,7% pada kunjungan kantor berikutnya yang
pasien tidak bersihkan. Setelah itu, ia datang ke gawat darurat
dengan reaksi bulosa yang parah dan disarankan untuk
menggunakan polymyxin B / bacitracin topikal. Pada minggu-
minggu berikutnya, ketika kulitnya mengalami epitelisasi ulang,
ia mengalami plak yang sangat besar dan dirujuk ke
Dermatologis.
• Lesi lunak pada pemeriksaan palpasi dan menutupi seluruh apeks anterior dan klitoris,
memanjang 15 cm ke bawah setiap labium ke perineum dan mendekati ambang anus. Labia
majora dan minora sepenuhnya tertutup oleh jaringan berkutil. Uretra dan vagina distal
tidak memiliki keterlibatan apa pun. Pemeriksaan perut didapatkan gambaran jinak dan
kelenjar getah bening inguinalis tidak teraba.
• Biopsi kulit dilakukan oleh Dermatologis pada Januari 2017 yang menunjukkan jaringan
kutil jinak. Dia kemudian dirujuk ke Klinik Dermatologi Vulvar yang menginstruksikan dia
untuk menerapkan krim imiquimod 3,75% tiga kali seminggu dan untuk menahan jika
merasa terganggu. Bagaimanapun, Pasien sudah menerapkan krim setiap hari selama 1,5
bulan meskipun mengalami kemerahan dan kerusakan kulit, dibutuhkan lidokain topikal
dan oksikodon untuk menghilangkan rasa sakit.
• Dia juga dirujuk ke Urologi untuk operasi tumor (debulking) yang mendesak; Namun,
Urologi merasa bahwa pasien tidak sesuai untuk eksisi bedah karena kutil terlalu banyak
dan akan membutuhkan pencangkokan kulit dan dukungan dari bedah plastik. Dia dirujuk
kembali ke Ginekologi oleh Ahli Urologi untuk kemungkinan vulvektomi.
• Tindak Lanjut Setelah 6 minggu
Perawatan Imiquimod - Tidak Ada Lesi
yang Tersisa dengan Genitalia Utuh.
• Setelah melihat Ginekologi pada Maret 2017, dia disarankan untuk menghentikan imiquimod.
Kolposkopi pada saat itu hanya mengungkapkan iritasi vulva. Saat dilihat dalam tindak lanjut
pada awal April 2017, pasien melaporkan peningkatan ukuran lesi yang signifikan. Nyeri
berkelanjutan pasien juga berkurang, hanya membutuhkan asetaminofen untuk analgesia. Pada
pemeriksaan, tidak ada bukti jaringan kutil residual dengan hanya hiperpigmentasi pasca-
inflamasi di sekitar vulva dan perineum (Gambar 3). Pengulangan kolposkopi pada April 2017
tidak menunjukkan lesi berulang dengan resolusi sloughing dan burning.
• Biopsi berulang dilakukan oleh Ginekologi pada Mei 2017 untuk menyingkirkan neoplasia
intraepitel vulva (VIN). Labium kanan dan nodul eritematosa kecil baru di dekat urethra
dieksisi, keduanya ditemukan negatif untuk lesi intraepitel.
DISKUSI

• Cantharidin, merupakan penyebab bengkak yang diproduksi oleh blister beetle, sering
digunakan untuk merawat kutil. Namun dilaporkan sebagai kontraindikasi di daerah
genital. Kontraindikasi ini mungkin terkait dengan kecenderungan peningkatan kulit yang
melepuh pada permukaan mukosa. Dalam kasus kami, reaksi buruk terhadap cantharidin
sangat parah sehingga diperlukan narkotika. Karena potensi reaksi yang parah, cantharidin
membutuhkan pengawasan yang signifikan ketika diberikan. Dokter yang menggunakan
cantharidin harus memastikan bahwa pasien memiliki pemahaman yang jelas untuk
menghilangkan cantharidin dalam waktu 2-6 jam atau segera jika ada reaksi yang
merugikan terjadi. Dalam hal ini, bahasa barier mungkin telah mencegah pemahaman yang
tepat tentang instruksi pasca perawatan.
• Kondiloma akuminata dapat berkembang menjadi bentuk yang disebut kondiloma akuminata
raksasa, juga dikenal sebagai tumor Buschke-Lowenstein. Secara klinis, varian ini adalah
pertumbuhan seperti kembang kol yang tumbuh lambat yang bersifat invasif secara lokal.
Meskipun biasanya jinak, hingga sepertiga dari kasus berkembang menjadi keganasan.
• Karena risiko keganasan, pembedahan adalah yang paling penting. pengobatan lini pertama
untuk condyloma acuminate raksasa.
• Di sisi lain, agen topikal seperti imiquimod adalah sangat efektif dalam mengobati kutil kelamin
yang khas. Sebuah meta-analisis studi terbaru yang membandingkan pembersihan lengkap kutil
kelamin dengan imiquimod 3,75% krim ke plasebo (N = 601) menemukan bahwa ada rasio
risiko relatif 2,88 mendukung imiquimod 3,75% . Namun, ada sedikit informasi tentang apakah
imiquimod efektif melawan con-dyloma acuminata raksasa. Kami mencari kasus lain dari
condyloma acuminata raksasa yang dirawat dengan imiquimod.
• Pencarian PubMed pada bulan Desember 2017 menemukan tujuh artikel di mana tiga kasus
diobati dengan kombinasi imiquimod dan eksisi bedah dan satu kasus diperlakukan semata-
mata dengan imiquimod
KASUS KONDILOMA AKUMINATA RAKSASA YANG
DIOBATI DENGAN IMIQUIMOD TOPIKAL
• Dibandingkan dengan empat kasus lainnya, kasus kami mencapai pembersihan
menggunakan potensi yang lebih rendah dan durasi perawatan yang lebih pendek (Tabel
2).
• Bagi Suarez-Ibarrola et al. Imiquimod gagal sebagai monoterapi awal. Dalam dua kasus
lainnya, imiquimod digunakan sebagai tambahan setelah operasi untuk mengobati sisa kutil.
• Akhirnya, meskipun Dinleyici et al. mencapai pembersihan lengkap hanya dengan
menggunakan imiquimod, pasien mereka adalah anak-anak.
• Dengan demikian, kasus kami memiliki implikasi yang berbeda, dalam hal imiquimod
memiliki potensi untuk digunakan untuk monoterapi pada pasien dewasa.
• Manfaat menggunakan imiquimod daripada operasi saja adalah bahwa imiquimod dapat
membantu jaringan genital cadangan dengan menghindari operasi ekstensif seperti
vulvectomy atau mengurangi jumlah jaringan yang perlu dikeluarkan.
• Keterbatasan potensial untuk kasus kami adalah bahwa kondiloma
acuminata raksasa berkembang pesat selama beberapa minggu, sementara
kasus lain berkembang selama bertahun-tahun. Kami tidak yakin apakah
condyloma acuminata raksasa yang muncul dengan cara seperti itu
mungkin lebih responsif terhadap terapi imunomodulasi seperti imiquimod.
Keterbatasan lain dari laporan ini adalah tidak adanya tindak lanjut jangka
panjang. Karena condyloma acuminata raksasa lambat tumbuh dan kambuh,
meskipun telah diobati dengan imiqui, mungkin ada sisa-sisa subklinis yang
berulang. Akhirnya, meskipun keamanan imiquimod dalam mengobati kutil
kelamin sudah mapan, data ini mungkin tidak berlaku untuk kondiloma
raksasa yang terakumulasi.
• Sementara kasus kami menunjukkan hasil yang menjanjikan, eksisi bedah
tetap menjadi pengobatan utama untuk condyloma acuminata raksasa
sampai keamanan dan kemanjuran profil krim imiquimod 3,75% dapat
diverifikasi untuk indikasi off-label ini.
• Deklarasi kepentingan yang bertentangan
• M.D. dan E.C. telah menerima honor sebagai pembicara dan penasihat untuk Valeant. M.H. dan
S.N. tidak memiliki konflik kepentingan untuk dideklarasikan.

• Pendanaan
• Penulis tidak menerima dukungan finansial untuk penelitian, penulisan dan / atau publikasi
artikel ini.

• Penjelasan dan persetujuan


• Ditandatangani, persetujuan tertulis untuk informasi pasien dan gambar yang akan diterbitkan
disediakan oleh pasien.
Daftar Pustaka papillomavirus infection: pharmacothera- pies. Curr Probl Dermatol 2014; 45: 175–185.

• Brentjens MH, Yeung-Yue KA, Lee PC, et al. Human papil- lomavirus: a review. Dermatol • 12. Moed L, Shwayder TA and Chang MW. Cantharidin revisited: a blistering defense of
Clin 2002; 20(2): 315–331. an ancient medicine. Arch Dermatol 2001; 137(10): 1357–1360.

• Satterwhite CL, Torrone E, Meites E, et al. Sexually trans- • 13. Talwar A, Puri N and Singh M. Giant condyloma acuminatum of Buschke and
Lowenstein: successful surgical treatment. Int J STD AIDS 2010; 21(6): 446–448.
• mitted infections among US women and men: prevalence and incidence estimates, 2008.
Sex Transm Dis 2013; 40(3): 187–193. • 14. Chu QD, Vezeridis MP, Libbey NP, et al. Giant condyloma acuminatum (Buschke–
Lowenstein tumor) of the anorectal
• Werner RN, Westfechtel L, Dressler C, et al. Self-administered interventions for
anogenital warts in immunocompetent patients: a systematic review and meta-analysis. • and perianal regions. Analysis of 42 cases. Dis Colon Rectum 1994; 37(9): 950–957.
Sex Transm Infect 2017; 93(3): 155–161. • 15. Spinu D, Radulescu A, Bratu O, et al. Giant condyloma acumi- natum—Buschke–
• 4. Aubin F, Pretet JL, Jacquard AC, et al. Human papillomavirus genotype distribution in Lowenstein disease—a literature review. Chirurgia 2014; 109(4): 445–450.
external acuminata condylomata: a large French national study (EDiTH IV). Clin Infect Dis• 16. Dinleyici M, Saracoglu N, Eren M, et al. Giant condyloma acuminate due to human
2008; 47(5): 610–615. papillomavirus type 16 in an infant successfully treated with topical imiquimod therapy.
• 5. Franco EL, Schlecht NF and Saslow D. The epidemiology of cervical cancer. Cancer J Dermatol Reports 2015; 7(3): 6134.
2003; 9(5): 348–359. • 17. Suarez-Ibarrola R, Heinze A, Sanchez-Sagastegui F, et al. Giant condyloma
• 6. Harper DM. Why am I scared of HPV? CA Cancer J Clin 2004; 54(5): 245–247. acuminatum in the genital, perineal and perianal region in a pediatric patient. Literature
review and case report. Urol Case Rep 2016; 7: 14–16.
• 7. Niazy F, Rostami K and Motabar AR. Giant condyloma acuminatum of vulva frustrating
treatment challenge. World J Plast Surg 2015; 4(2): 159–162. • 18. Erkek E, Basar H, Bozdogan O, et al. Giant condyloma acuminata of Buschke-
Lowenstein: successful treatment with a combination of surgical excision, oral acitretin
• 8. Hemper E, Wittau M, Lemke J, et al. Management of a giant perineal condylomata and topical imiquimod. Clin Exp Dermatol 2009; 34(3): 366–368.
acuminata. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW 2016; 5: Doc07.
• 19. Ganguly N, Waller S, Stasik CJ, et al. Giant anal condyloma- tosis after allogeneic
• 9. Lipke MM. An armamentarium of wart treatments. Clin Med Res 2006; 4(4): 273–293. bone marrow transplantation: a rare com- plication of human papilloma virus infection.
Transpl Infect Dis 2008; 10(1): 56–58.
• 10. Kollipara R, Ekhlassi E, Downing C, et al. Advancements in pharmacotherapy for
noncancerous manifestations of HPV. J Clin Med 2015; 4(5): 832–846.

• 11. Ramirez-Fort MK, Au SC, Javed SA, et al. Management of cutaneous human