Anda di halaman 1dari 112

CURICULUM VITAE PEMBICARA

LOGO
Nama Lengkap : Dr. dr. Rikarni, SpPK(K)
Institusi : RSUP Dr M Djamil Padang-
Fakultas Kedokteran UNAND

Stratum Tahun Tempat (Universitas/Kota)


Dokter Umum 1991 Universitas Andalas Padang
Spesialis Patologi Klinik (Sp1) 2005 Universitas Andalas Padang
Spesialis Patologi Klinik 2013 Universitas Indonesia Jakarta
Konsultan Hematologi (Sp2)
Doktor / S3 Ilmu Kedokteran 2014 Universitas Indonesia Jakarta

Stratum Tahun Tempat (Universitas/Kota)


Kepala Puskesmas Parit Rantang 1992 Payakumbuh
Kepala Puskesmas Air Tawar 1998 Padang
Kordinator Unit Bank Darah 2007 RSUP Dr M Djamil Padang
Staf Pengajar F kedokteran 2009 Universitas Andalas Padang

Kepala Instalasi Laboratorium 2014 RSUP Dr M Djamil Padang


Sentral
LOGO

SINDROM ANTIFOSFOLIPID
 1983. Graham KV Hughes
 Stroke, abortus dengan LA
 Sindroma antikardiolipin
APS
Sindroma Hughes
Sindrom antifosfolipid
(antiphospholipid syndrome=APS)
trombosis vena atau arteri
kematian janin berulang
peningkatan kadar aPL yang persisten

Sindrom antifosfolipid
APS Primer
APS sekunder
EPIDEMIOLOGI

 Usia muda, < 50 tahun dengan stroke


 sering APS
 Kematian janin berulang
 sekitar 10- 15 % adalah APS
 Sekitar 0,3- 1% penyebab Deep Vein Thrombosis
adalah APS
 Sekitar 30-40 % Lupus eritematosus sistemik
 ditemukan antibodi antifosfolipid
Auto antibodi antifosfolipid

berperan penting dalam

patogenesis trombosis,

kematian janin

dan manifestasi klinis lain


ANTIBODI ANTIFOSFOLIPID
 terutama Ig G, Ig M, dan << Ig A

 Anti gen target


Fosfolipid binding protein :
2GP1, protrombin.
protein C, protein S, annexin 5, trombin, annexin 2
Fosfolipid : kardiolipin, fosfatidil serin, ox LDL
fosfatidil gliserol, fosfatidil inositol
Komplek fosfolipid-protein
MEKANISME PATOGENESIS ANTIBODI ANTIPHOSPOLIPID MENIMBULKAN TROMBOSIS

1. Post-translational redox modification of B2-glycoprotein


2.CONFORMATION β2GP1

A : bentuk sirkuler yang tertutup . B : bentuk terbuka, bentuk menyerupai hockey-stick setelah
berinteraksi dengan permukaan anionik domain V, dengan antibodi pada domain 1

Model perubahan β2GP1 dari bentuk sirkuler ke bentuk terbuka (hockey-stick). Dalam bentuk
sirkuler, epitop tempat ikatan antibodi pada domain 1 ditutupi oleh domain 5. sehingga tidak dapat
mengikat antibodi.
Struktur β2GP1 manusia

2GP1 + antibodi anti β2GP1 Dimerisasi β2GP1 memfasilitasi ikatan


annexin 2
interaksi aPL/antibodi anti β2GP1 denganβ2GP1 pada sel endotel
3. Two hit hypothesis
4. Aktivasi sel endotel,trombosit dan monosit
4..AKTIVASI KOMPLEMEN
GAMBARAN KLINIS

terutama
trombosis arteri atau vena,
kematian janin berulang
trombositopenia
Manifestasi Trombosis

VENA ARTERI

deep vein thrombosis iskemia arteri serebri

trombosis vena
superficial Infark arteri serebri

organ lain :
ginjal, hepar, otak, dan mata Organ lain

catastrophic Oklusi multiple pada pembuluh Kegagalan


APS darah besar dan kecil multi organ
Manifestasi Neurologik

• tromboemboli,
• inflamasi lokal,
• efek neurotoksik antibodi (kejang, khorean
SERING myelitis)
• gangguan fungsi susunan saraf pusat.
• stroke dan TIA.
• demensia multi infark.

• khorea
• myelopathi
JARANG • syndrome Guillain Bare
• kehilangan pendengaran sensorineural
Manifestasi Manifestasi Manifestasi
okular kardiovaskular dermatologi

Oklusi arteri retina


Ischemic heart
sentral/cabang -> livido vetikularis
gangguan visual disease

Ischemic optic
Iskemia miokard, ulkus kulit
neuropathy

abnormalitas
pembuluh darah infark miokard
retina

infark khoroid lesi katup jantung


Manifestasi Manifestasi
pada paru ginjal
emboli paru dan nefropati APS
infark, dengan
• emboli paru microvessel dan
sering trombosis
bersamaan glomerular
dengan DVT

oklusi arteri
hipertensi renal dan
pulmonal stenosis arteri
renal

respiratory
distress
syndrome pada
catastrophic
APS
Tulang Endokrin
trombositopenia
nekrosis
sering pada APS avaskular insufisiensi
adrenal
sekunder . fraktur metatarsal
Diagnosis APS : 1 kriteria klinik dan 1 kriteria laboratorium

KRITERIA KLINIS

TROMBOSIS VASKULER MORBIDITAS KEHAMILAN

• ≥ 1 episode klinis trombosis • ≥1 kematian janin, morfologi


arteri, vena, pembuluh normal, penyebabnya ?
darah kecil kehamilan >10 mg
konfirmasi pemeriksaan • ≥1 kelahiran prematur, morfologi
normal, kehamilan <34 mg
• ≥3 abortus spontan,
penyebabnya? kehamilan <10 mg
KRITERIA LABORATORIUM

ACA β2GP1
LA IgG,IgM IgG,IgM

CARA ISTH ELISA ELISA

>40 GPL,MPL
>99 percentile >99 percentile

Hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan ≥ 2 kali, jarak 12 mg


Pemeriksaan antikoagulan lupus dalam plasma
International Society on Thrombosis and Haemostasis

secara fungsional

Mengukur kemampuan antibodi antifosfolipid mengganggu


fungsi koagulasi tergantung fosfolipid
dan menghambat jalur koagulasi intrinsik dan umum
Prosedur pemeriksaan
tahap skrining

APTT dan/atau dRVVT, KCT,TTIT,TeT


Bila hasil > normal dilanjutkan
tahap mixing
pemeriksaan memakai campuran pooled
normal plasma dengan plasma pasien 1:1.
Bila hasil > nilai normal
tes konfirmasi
. dengan penambahan fosfolipid
berlebihan
Kriteria ISTH untuk antikoagulan lupus adalah:

1) pemanjangan sedikitnya satu pemeriksaan fungsi

koagulasi tergantung fosfolipid,

2) gagal untuk mengoreksi hambatan koagulasi in

vitro dengan penambahan plasma normal,

3) koreksi hambatan koagulasi in vitro dengan

penambahan fosfolipid
Pemeriksaan antibodi antifosfolipid dengan ELISA

Antibodi anti-β2GP1
autoantibodi terhadap β2GP1
Antibodi antiβ2GP1 mengenal epitop pada kelima
domain β2GP1 terutama pada domain I dan
domain IV.

Metode ELISA untuk mendeteksi antibodi anti β2GP1


memakai β2GP1 sebagai antigen.
spesifitas yang lebih tinggi dibandingkan pemeriksaan
ACA
Pemeriksaan antibodi antikardiolipin (ACA)
lebih sensitif tetapi kurang spesifik dibandingkan
pemeriksaan antibodi anti-β2GP1

 ACA pada
* APS
* Infeksi sifilis, demam Q, malaria , hepatitis, HIV
mononukleus infeksiosa
* Kondisi yang diinduksi obat : fenotiazin, hidralazin
fenitoin, valproat
GPL dan MPL unit
1 GPL or MPL unit :
aktivitas ikatan kardiolipin dari 1 mg /ml
IgG or IgM ACA dari standard serum
Gambar 4. Pemeriksaan aPL dengan ELISA
Pemeriksaan antibodi antifosfolpid lain
protrombin
anexin A5
fosfatidilserin
tromboplastin
protein C
protein S
Praanalitik

The most important aspect : preparation of


platelet poor plasma ( < 10 000/ml)
Sensitivity of screening test is inversely
proportional to the residual platelet count
Various attempts :
 double centrifugation
 millipore filter (0.22 m)
APTT N

KCT/dPT/dRVVT

Prolonged Normal

mixing study
Mixing study
LA negative

corrected
Corrected uncorrected
Uncorrected

factor assay
Factor assay PNP

corrected
Corrected Uncorrected

Lupus anticoagulant specific inhibitor


Specific inhibitor
Lupus Anticoagulant
APTT >

Thrombin Time

Normal Prolonged

mixing study
Mixing study Heparin neutralization

corrected
Corrected uncorrected
Uncorrected Corrected Uncorrected
corrected

factor assay
Factor assay PNP
PNP Heparin
fibrinogen Fibrinogen
heparin

corrected
Corrected Uncorrected

Lupus anticoagulant specific inhibitor


Specific inhibitor
Lupus Anticoagulant
Pemeriksaan antikoagulan lupus dalam plasma
International Society on Thrombosis and Haemostasis

secara fungsional mengukur


kemampuan antibodi antifosfolipid mengganggu
fungsi koagulasi tergantung fosfolipid dan
menghambat jalur koagulasi intrinsik dan umum

Pemeriksaan antikoagulan lupus dianjurkan pada


APTT memanjang & riwayat tromboemboli vena/ arteri
wanita dengan riwayat kematian janin
Indikasi untuk pemeriksaan antibodi antifosfolipid
terutama lupus eritematosus sistemik dan sindrom
Sjogren (prevalensi antibodi antifosfolipid 30-50 %.
Pasien usia muda yang menderita trombosis
Pasien dengan stroke, infark miokard, dan trombosis
vena dibawah usia 50 tahun
wanita dengan morbiditas kehamilan
termasuk keguguran, kematian janin,
pertumbuhan intra uterin terhambat, kematian
intra uterin, kematian bayi baru lahir,
hipertensi dalam kehamilan, preeklampsia,
eklampsia
Antibodi anti β2GP1

autoantibodi terhadap β2GP1


( apolipoprotein H)

β2GP1: protein 50 kDa bermuatan positif


termasuk SCR family
mempunyai 5 domain

Fs : ?, scavenger untuk fosfolipid bermuatan negatif


yang terpajan pada sel apoptosis
Interaksi antiβ2GP1 dengan endotel

A : bentuk sirkuler yang tertutup . B : bentuk terbuka, bentuk menyerupai hockey-stick setelah
berinteraksi dengan permukaan anionik domain V, dengan antibodi pada domain 1

Model perubahan β2GP1 dari bentuk sirkuler ke bentuk terbuka (hockey-stick). Dalam bentuk
sirkuler, epitop tempat ikatan antibodi tertutup.
MEKANISME PATOGENESIS TROMBOSIS PADA APS
Aktivasi sel endotel oleh aPL
 merubah ekspresi dan sintesis substansi
dalam dinding pembuluh darah  efek ptotrombotik

Faktor yang berperan utama :


TF
trombomodulin
faktor pada jalur fibrinolitik
CARA KERJA

PENGUMPULAN SAMPEL

PEMERIKSAAN ANTIBODI ANTIFOSFOLIPID

Purifikasi IgG dan IgM

Purifikasi IgG dan IgM anti β2GP1

Kultur HUVEC

HUVEC dipajan dengan antibodi


selama 4 jam

Pemeriksaan mRNA (TF,trobomodulin,PAI-1


SISTEM HEMOSTASIS

- Hemostasis primer
- Hemostasis sekunder
- Hemostasis tersier
Pada keadaan normal terdapat keseimbangan dalam sistem pembekuan
darah dan sistem fibrinolisis dan keseimbangan antara kedua sistem
tersebut. Adanya perubahan keseimbangan antara sistem koagulasi dan
fibrinolisis memudahkan terjadinya trombosis. 24 Keadaan protrombotik
atau keadaan hiperkoagulabel adalah kondisi klinis dengan perubahan
keseimbangan faktor hemostasis pada individu.23, 87 Adanya perubahan
keseimbangan antara sistem koagulasi dan fibrinolisis merupakan
predisposisi terjadinya trombosis terjadinya trombosis. Peningkatan
aktivasi koagulasi atau berkurangnya aktivitas fibrinolisis memudahkan
terjadinya trombosis. Peningkatan aktivasi koagulasi dapat disebabkan
meningkatnya TF dan faktor koagulasi lainnya, atau berkurangnya
antikoagulan alamiah seperti trombomodulin, protein C, protein S,
antitrombin. Penurunan aktivitas fibrinolisis dapat disebabkan karena
berkurangnya plasminogen, activator plasminogen atau meningkatnya
inhibitor seperti PAI-1, α2 antiplasmin.24
Kekuatan dan keterbatasan penelitian

Penelitian eksperimental sehingga dapat menilai efek kausal.

Digunakan antibodi dari serum pasien APS yang dipurifikasi IgG dan

IgM dan dilanjutkan dengan purifikasi IgG anti β2GP1 dan IgM anti

β2GP1 sehingga didapatkan IgG anti β2GP1 yang murni dan IgM

anti β2GP1 yang murni.

Penelitian ini merupakan penelitian pertama yang meneliti efek

protrombotik anti β2GP1 dari pasien APS dengan memeriksa TF,

trombomodulin dan PAI-1 yang mewakili aktivasi koagulasi, sistem

antikoagulan dan sistem fibrinolisis.


Kekuatan dan keterbatasan penelitian
Keterbatasan penelitian ini adalah hanya meneliti efek protrombotik

antibodi anti β2GP1

Sedangkan pada APS terdapat berbagai antibodi antifosfolipid lain

antara lain antibodi antikardiolipin, antikoagulan lupus, antibodi

antiprotrombin, antibodi antifosfatidilserin, antibodi antifosfatidil

etanolamin antibodi antifosfatidilinositol, antibodi antiannexin2,

antibodi antiannexin5, antibodi anti plasmin/plasminogen, antibodi anti

tissue plasminogen activator, antibodi terhadap F XII, antibodi anti F

VII/FVIIa, antibodi anti protein S, antibodi anti protein C, antibodi anti

EPCR, antibodi antilamin, antibodi antiendomisial.


MEKANISME YANG MENCETUSKAN PRODUKSI ANTIBODI

1. Hipotesis gangguan klirens sel apoptosis


Gangguan klirens sel apoptosis

Kerentanan individu
meningkatkan respon imun terhadap molekul yang
berikatan dengan bleb apoptosis

Pembentukan autoantibodi
2GP1, protrombin, annexin-2
2. Hipotesis aktivasi sel T CD4 autoreaktif
3. Hipotesis Toll-like receptor
4. Hipotesis molekuler mimikri

Diduga terdapat kemiripan antara molekul agen


infeksious dengan 2GP1, sehingga antibodi terhadap
agen infeksious bereaksi silang dengan 2GP1

5. Faktor genetik

Gen pada MHC alel Val 247


 kadar IgG anti β2GP1 pasien APS dalam rentang
49,7 sampai 165,2 GPL.
 Kadar IgM anti β2GP1 pasien APS dalam rentang
47,1 MPL sampai 229,9 MPL.
 Kadar IgG antiβ2GP1 orang sehat dalam rentang
1,42 GPL sampai 2,75 GPL.
 kadar IgM antiβ2GP1 dalam rentang 2,46 MPL
sampai 5,75 MPL.
Mekanisme patogenesis trombosis yang potensial :
interaksi aPL dengan sel endotel

SEL ENDOTEL:
target utama aPL
menyediakan area permukaan
untuk menunjang kaskade koagulasi, fibrinolisis
sintesis beberapa molekul yg berperan
dalam hemostasis, trombosis
Aktivasi endotel akan mengubah
sifat anti trombotik  protrombotik
Pemeriksaan tissue factor, trobomodulin,
plasminogen activator inhibitor-1 dan prostasiklin

- ekspresi TF (CD 142) dan trombomodulin (CD 141) pada endotel

 metode cell surface ELISA

- PAI-1 dan prostasiklin

 metode ELISA

- Pemeriksaan menurut petunjuk kit reagen.

- Masing-masing pemeriksaan dilakukan dua kali (duplo)


Struktur β2GP1 manusia dan model ikatan β2GP1 dan fosfolipid
ANTIKOAGULAN LUPUS

Fenomena antikoagulan invitro

Aksi beragam aPL yang mengganggu test koagulasi

tergantung fosfolipid

Sesuai dengan international society on thrombosis and

haemostasis
. DEFENISI OPERASIONAL

- Antibodi antifosfolipid (ApL) adalah antibodi autoimun yang


merupakan kelompok autoantibodi yang heterogen berupa
imunoglobulin terutama berupa Ig G, IgM dan dapat berupa IgA
walaupun jarang

- Antiβ2GP1 adalah salah satu dari aPL dan merupakan


autoantibodi terhadap β2GP1 yang diperiksa dengan metode
ELISA standar
. DEFENISI OPERASIONAL

- ACA adalah salah satu aPL dan merupakan autoantibodi


terhadap kardiolipin, fosfolipid bermuatan negatif yang
diperiksa dengan metode ELISA standar

- LA adalah salah satu jenis aPL yang diperiksa dengan cara


koagulasi sesuai rekomendasi ISTH. LA dipriksa secara
fungsional mengkur kemampuan aPl mengganggu stadium
koagulasi tergantung fosfolipid
- HUVEC adalah human umbilical vein endothelial cells dalam
bentuk vial yang mengandung ≥ 500.000 cryopreserced cells
- Ekspresi TF (CD 142) adalah persentase (%) sel yang
mengekspresikan CD 142 pada pemeriksaan flowcytometry
- Ekspresi trombomodulin (CD 141) adalah persentase (%) sel
yang mengekspresikan CD 141 pada pemeriksaan flocytometry
- Prostasiklin adalah prostaglandin I2, merupakan inhibitor untuk
agregasi trombosit dan vasodilator pembuluh darah yang
disintesis oleh sel endotel. Pemeriksaan prostassiklin dengan
metode ELISA
Kriteria ISTH untuk LA

1. Pemanjangan sedikitnya satu pemeriksaan fungsi

koagulasi tergantung fosfolipid

2. Gagal untuk mengoreksi hambatan koagulasi

invitro dengan penambahan plassma normal

3. Koreksi hambatan koagulasi invitro dengan

penambahan fosfolipid
Penyebab tunggal/ multipel , Two hit hypothesis
Mekanisme trombosis pada APS
1. Interaksi aPL dgn sel endotel
2. Interaksi aPL dgn monosit, trombosit
3. Ggn interaksi fc koagulan dgn permukaan
fosfatidilserin
4. Efek pd reaksi koagulasi & fibrinolisis
5. Ggn annexin V anticoagulant shield
6. Interaksi APL dgn sel tropoblast & aktivasi
komplemen
SISTEM HEMOSTASIS

hemostasis primer

hemostasis sekunder

hemostasis tersier
Gambar 6. Kaskade koagulasi
Hemostasis tersier
SEL ENDOTEL

Penghubung dinamis sel komponen darah dgn


tubuh
Fungsi : * Vasokonstriksi/ vasodilatasi
* Permeabilitas selektif
* Hemostasis
* Respon inflamasi
Webel palade bodies
Organel lain
Normal  tidak mengekspresikan TF
Injury/ aktivasi sel endotel  ekspresi TF
Interaksi aPL dengan sel endotel
- induksi aktifitas prokoagulan
- hambatan produksi prostasiklin
- hambatan jalur trombomodulin-protein C
- kegagalan fibrinolisis
aPL mengakibatkan perubahan kinetik pada reaksi
prokoagulan dan antikoagulan
Melalui reaksi silang aPL dengan fosfolipid anionik membran
menghambat interaksi protein terhadap membran
Gangguan fibrinolisi: meningkatkan PAI-1
melindungi tPA dari aktifitas PAI-1
Komplek aPL akan megganggu lapisan antikoagulan protektif
(annexin V anticoagulant shield )
dan predisposisi trombosis plasenta dan janin
2. Hipotesis aktivasi sel T CD4 autoreaktif

Ikatan 2GP1 dgn fosfolipid anionik

Epitop 2GP1 mengaktifkan sel T CD4 autoreaktif

Memicu sel B memproduksi autoantibodi 2GP1


3. Hipotesis Toll-like receptor
SEL ENDOTEL

ANTI TROMBOSIT
* Prostasiklin : Mencegah adhesi dan agregasi
Vasodilatasi
* NO : Mengatur tonus, vasodilatasi, inbitor adhesi
dan agregasi

ANTI KOAGULAN
* Jalur protein C : protein C, protein S,
trombomodulin
* Trombin, EPCR

ANTI FIBRINOLITIK
* TPA
MEKANISME YANG MENCETUSKAN PRODUKSI ANTIBODI

1. Hipotesis gangguan klirens sel apoptosis


Gangguan klirens sel apoptosis

Kerentanan individu
meningkatkan respon imun terhadap molekul yang
berikatan dengan bleb apoptosis

Pembentukan autoantibodi
2GP1, protrombin, annexin-2
2. Hipotesis aktivasi sel T CD4 autoreaktif
3. Hipotesis Toll-like receptor
4. Hipotesis molekuler mimikri

Diduga terdapat kemiripan antara molekul agen


infeksious dengan 2GP1, sehingga antibodi terhadap
agen infeksious bereaksi silang dengan 2GP1

5. Faktor genetik

Gen pada MHC alel Val 247


Pemeriksaan laboratorium

deteksi antibodi anti-β2GP1 dan ACA

(kuantitatif) memakai metode ELISA

pemeriksaan antikoagulan lupus

(kualitatif)

cara koagulasi rekomendasi ISTH