PRESENTASI KASUS

KRISIS HIPERTENSI

Pembimbing:
Dr. Sibli, Sp.PD

Oleh:
Nia Utari Muslim (1102011193)

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD ARJAWINANGUN

UNIVERSITAS YARSI
APRIL 2016
BAB II Tinjauan Pustaka
Definisi

 Krisis hipertensi merupakan kondisi yang terbagi dalam 2 kriteria :

1. Hipertensi emergensi (darurat)
Peningkatan tekanan darah sistolik >180 mmHg atau diastoik > 120
mmHg secara mendadak di-sertai kerusakan organ target.
2. Hipertensi urgensi (mendesak)
Peningkatan tekanan darah seperti pada hipertensi emergensi
namun tanpa disertai kerusakan organ target.
Tabel I : Hipertensi emergensi ( darurat ) 3

TD Diastolik > 120 mmHg disertai dengan satu atau lebih kondisi akut.
 Pendarahan intrakranial, trombotik CVA atau pendarahan subarakhnoid.
 Hipertensi ensefalopati.
 Aorta diseksi akut.
 Oedema paru akut.
 Eklampsi.
 Feokhromositoma.
 Funduskopi KW III atau IV.
 Insufisiensi ginjal akut.
 Infark miokard akut, angina unstable.
 Sindroma kelebihan Katekholamin yang lain :
- Sindrome withdrawal obat anti hipertensi.
- Cedera kepala.
- Luka bakar.
- Interaksi obat.
 Epidemiologi

 Dari populasi Hipertensi (HT), ditaksir 70% menderita HT ringan, 20% HT

sedang dan 10% HT berat.
 Angka kejadian krisis HT menurut laporan dari hasil penelitian dekade
lalu di negara maju berkisar 2 – 7% dari populasi HT, terutama pada
usia 40 – 60 tahun dengan pengobatan yang tidak teratur selama 2 –
10 tahun. Angka ini menjadi lebih rendah lagi dalam 10 tahun
belakangan ini karena kemajuan dalam pengobatan HT, seperti di
Amerika hanya lebih kurang 1% dari 60 juta penduduk yang
menderita hipertensi.
 Di Indonesia belum ada laporan tentang angka kejadian ini.
 Etiologi

Faktor penyebab hipertensi :

 Terdapat perubahan vascular
 Disfungsi endotel
 Remodeling vascular
 arterial striffness
Patofisiologi
Klasifikasi
Berdasarkan perioritas pengobatan Batasan

Hipertensi emergensi (darurat) TD Diastolik > 120 mmHg, disertai

kerusakan berat dari organ sasaran yang
disebabkan oleh satu atau lebih
penyakit/kondisi akut.

Hipertensi urgensi (mendesak) TD diastolik > 120 mmHg dan dengan

tanpa kerusakan/komplikasi minimum dari
organ sasaran
Manifestasi Klinis

 Keluhan sakit kepala

 Dapat ditemukan penurunan tingkat kesadaran dan tanda neurologi
fokal berupa hemiparesis atau paresis nervus cranialis.
 Sesak nafas
 Mudah lelah dalam beraktivitas
Diagnosis

Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7.

Diagnosis
Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 8.
 Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan segera Pemeriksaan lanjutan
Pengukuran TD ( baring
Riwayat hipertensi dan berdiri ), diulang
Obat anti hipertensi kurang lebih 6 jam
kemudian.
yang digunakan
Mencari kerusakan Darah rutin,
dan kepatuhannya.
organ sasaran ( BUN,
Usia. retinopati, gangguan
neurologi, payah kadar ureum dan Ekokardiografi
Gejala sistem. jantung kongestif ). creatinine,
IVP,
Gejala sistem ginjal Perlu dibedakan elektrolik,
Renal angiography
komplikasi krisis GDS
Gejala sistem CT Scan kepala
hipertensi dengan Urinalisis
kardiovascular kegawatan neurologi
ataupun payah EKG
Riwayat kehamilan
jantung, kongestif dan Foto dada
edema paru.
Alur diagnostik Hipertensi
DIAGNOSIS BANDING

Krisis hipertensi harus dibedakan dari keadaan yang menyerupai krisis

hipertensi seperti :
 - Hipertensi berat
 - Emergensi neurologi yang dapat dikoreksi dengan pembedahan.
 - Ansietas dengan hipertensi labil.
 - Edema paru dengan payah jantung kiri.
Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan krisis

hipertensi

Penurunan tekanan Pengobatan target

Pengelolaan khusus
darah organ
Penatalaksanaan
Hipertensi Urgensi

Rawat di ruangan biasa

Nifedipine Clonidine Captopril

Pemberian bisa Pemberian secara oral

secara sublingual dengan onset 30 – 60 Captopril dapat
(onset 5-10 menit) menit diberikan 25 mg
Buccal (onset 5 –10 Duration of Action 8-12 sebagai dosis awal
jam. kemudian tingkatkan
menit)
Dosis : 0,1-0,2 mg, dosis-nya 50-100 mg
oral (onset 15-20 setelah 90-120 menit
dilanjutkan 0,05mg-0,1
menit), mg setiap jam s/d kemudian
0,7mg

Efek samping : sakit Efek samping :

kepala, takhikardi, angio-neurotik
Efek samping : oedema, rash, gagal
hipotensi, flushing,
sedasi,mulut kering. ginjal akut pada
hoyong.
penderita bilateral
renal arteri sinosis.
Penatalaksanaan
Hipertensi Emergensi

Rawat di ruangan ICU

Nitroglycerine Methyldopa Sodium

Nitropusside

Onset of action 2 – 5 vasodilator direk kuat

menit, duration of Dosis : 250 – 500 mg baik arterial maupun
action 3 – 5 menit. secara infus i.v / 6 jam. venous.
Onset of action : 30 – Secara IV mempunyai
Dosis : 5 – 100 mg /
60 menit, duration of onset of action yang
menit, secara infus IV. cepat yaitu : 1 – 2 dosis
action kira-kira 12 jam
1 – 6 mg / kg / menit.

Efek samping :
Efek samping : sakit Coombs test ( + ) Efek samping : mual,
kepala, mual, demam, gangguan muntah, keringat,
muntah, hipotensi gastrointestino, with foto sensitif, hipotensi
drawal phenomen
Penatalaksanaan
PROGNOSIS

 Penyebab kematian tersering adalah stroke (25%) , gagal

ginjal (19%) dan gagal jantun (13%).
 Prognosis menjadi lebih baik apabila penangannannya
tepat dan segera.
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pesalakan
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku : Jawa
Masuk RS : 23-02-2016
ANAMNESA
Keluhan Utama :
Sesak yang dirasakan semakin memberat sejak 2 hari SMRS

Riwayar Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RSUD Arjawinangun dengan keluhan sesak napas yang

dirasakan semakin memberat sejak 2 hari SMRS yang disertai nyeri yang
menjalar ke punggung kiri. Pasien juga merasa dada kiri sakit seperti
tertusuk. Pasien merasa lebih nyaman berbaring dengan 3 bantal. Sesak
tetap dirasakan meski sedang istirahat dan lebih berat saat beraktivitas
atau saat malam hari. Pasien juga mengeluhkan batuk tidak berdahak
sejak 1 minggu. Pasien juga mengeluh kedua tungkai bawah sedikit
membengkak sejak 4 hari yang lalu. Pasien juga mengeluhkan demam,
mual dan pusing sejak 2 hari. Pasien tidak mengeluhkan masalah pada
BAB dan BAK, nafsu makan pasien masih baik.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Efusi pleura dextra (2013)
Riwayat hipertensi dan DM disangkal
 ANAMNESA

Riwayat Alergi :
Tidak ada alergi

Riwayat Keluarga:
Adik pasien meninggal karena penyakit jantung

Riwayat pengobatan :
Dalam pengobatan jantung sejak 2 tahun
Pungsi pleura (2013)
PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan sakit : Tampak sakit berat

Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi : 120 kali/menit
RR : 32 kali/menit
Suhu : 38.9OC
 Keadaan Spesifik

Kepala
Normocephal, rambut hitam
Telinga
distribusi merata dan tidak
Meatus akustikus normal (+/+),
mudah rontok.
serumen (+/+), nyeri tekan
Mata
processus mastoideus (-/-),
Eksopthalmus dan
Mulut
endopthalmus (-/-), edema
Mukosa bibir pucat (-), lidah
palpebral (-/-), conjunctiva
deviasi (-), caries dentis (-), tonsil
palpebral anemis (+/+), sclera
T1/T1, gusi berdarah (-), atropi
ikterik (-/-) pupil isokhor,
papil lidah (-).
Hidung
Leher
Septum deviasi (-), hiperemis (-
Pembesaran KGB (-)
), epistaksis (-/-), pernapasan
JVP 5 ± 4 cm H2O
cuping hidung (+) rhinore (-/-),
rhinoragi (-/-).
 Pemeriksaan
Thorax

Paru-paru
Jantung
Inspeksi : Pergerakan dinding
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
dada kanan tertinggal
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS
Palpasi : fremitus taktil dan
5 LMCS
fremitus vokal kanan menurun,
nyeri tekan (-), edema (-),
Perkusi : batas atas jantung atas
krepitasi (-).
ICS 2 LP sinistra, batas kanan ICS
5 LS dekstra, batas kiri ICS 5
Perkusi : Redup pada daerah
LMC sinistra
craniolateral ke caudomedia
paru kanan
Auskultasi : HR 120x/menit,
Bunyi Jantung I, II reguler,
Auskultasi : vesikuler bronkial (+)
Murmur (-), Gallop (-)
ronkhi (+/+), wheezing (-/-)
 Pemeriksaan
Abdomen

Inspeksi : Bulat cembung

Palpasi : Nyeri tekan pada region epigastrium dan

hipokondrium sinistra, Balotement (-)

Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen,

Shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-), bising

aorta (-).
 Genital : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas atas : Akral hangat, nyeri sendi (-), edema (-)

Ekstremitas bawah : Akral hangat, nyeri sendi (-), edema (+/+),

 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin
Tanggal WBC [10^3/ µL] HGB g/dL HCT [%] PLT [10^3/ µL]

23/02/2016 12,13 9,2 26,5 91.000

Pemeriksaan Dex Eritrosit

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
MCV 84,3 79 – 99 fl
MCH 29,3 27 – 31 pg
MCHC 34,7 33 – 37 g/dl
RDW 18,7 33 – 47 fl
MPV 8,8 7,9 – 11,1 fl
PDW 43,3 9,0 – 13,0 fl
Hitung Jenis ( DIFF)
Eosinofil 0,3 0–3%
Basofil 0,2 0–1%
Segmen 87,6 25 – 70 %
Limfosit 7,4 20 – 40 %
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Klinik
GDS 144 70 - 140 mg/dl
Ureum 23,0 10 - 45 mg/dl
Kreatinin 0,61 0,50 - 1,10 mg/dl
Natrium 137 135 - 155 mmol/l
Kalium 3,2 3,5 – 5,5 mmol/l
Klorida 99 95 – 105 mmol/l
Echocardiografi (04/03/2015)
 Kesan :
 CHF
 CAD
 Diastolik Disfungsi
Elektrokardiografi (23/02/2016)
Kesan :
- Sinus rhytm, heart rate 100 kali/menit
- Left axis deviation
- T inversi pada Lead V1, V2, V3, V4, V5, V6 dan ST elevasi
pada lead V4, V5, V6 (Infark miokard anterolateral)
- Tidak terdapat LVH
Radiologi foto thorax (25/02/2015)
Kesan:
• Efusi pleura dextra
• Besar cor tidak valid dinilai
RESUME
Perempuan usia 65 tahun dengan dyspnea (+) nyeri dada menjalar ke
punggung kiri (+) PND (+) Batuk (+) tidak berdahak memberat malam hari,
demam 38.9oC (+) pusing (+) takikardi 120 kali/menit, takipneu 32 kali/menit,
peningkatan JVP 5 ±4, Ronkhi +/+, edema tungkai (+) riwayat efusi pleura
dextra (+).
Pemeriksaan lab : Anemia : 9.2 g/dL
Leukositosis : 12,13 10e3/µL
Trombositopenia : 910 10e3/µL
Neutrofil Segmen : 87,6 %
Hipokalemia : 3,2
Pemeriksaan Echo : CHF, CAD
Pemeriksaan EKG : Sinus rhytm, heart rate 100 kali/menit, Left axis deviation, T
inversi pada Lead V1, V2, V3, V4, V5, V6 dan ST elevasi pada lead V4, V5, V6
(Infark miokard anterolateral)
Pemeriksaan Radiologi : Efusi pleura dextra
 Daftar Masalah
1. Sepsis
2. CHF
3. CAD
4. Efusi pleura
5. Hipokalemia
6. Anemia
Pengkajian
Sepsis

Atas dasar :
Ditemukannya suhu tubuh 38.9oC, takikardi 120 kali/menit, takipneu 32
kali/menit, Leukositosis 22.52 10e3/µL. Akan tetapi sumber dari infeksi
belum ditemukan secara pasti. Ditemukannya ronkhi pada kedua paru
membuat kecurigaan timbul infeksi pada system respiratorius, serta
dengan hasil rontgen thorax efusi pleura dextra.

Assesment : Suspect. Pleuritis dextra DD : Pneumonia, TB paru

 Terapi Terapi non
farmakologi farmakologi
•Ceftriakson 2 •Pasang
x 1 gr oksigen 3
•Paracetamol Liter/menit
3 x 500 mg •Resusitasi
cairan
dengan RL 20
tetes/menit
•Observasi TTV
CHF

Atas dasar :
Sesak napas yang lebih berat saat malam hari PND (+), edema tungkai,
peningkatan JVP 5 ±4 , batuk memberat di malam hari, Ronkhi paru,
takikardia, pemeriksaan rontgen didapatkan efusi pleura dextra,
pemeriksaan echocardiografi didapatkan CHF dan CAD. Ditemukan 3
kriteria mayor (PND, Peningkatan JVP, ronkhi paru), dan 4 kriteria minor
(Batuk di malam hari, edema tungkai, efusi pleura, dan takikardi).

Assesment : Congestive Heart Failure

 Terapi Terapi non
farmakologi farmakologi
•Furosemid 2x1 •Oksigen 3
amp Liter/menit
•ISDN 2x1 tab •Pasang
•Aspilet 1 x 1 kateter urin
•Clopidrogel •Observasi TTV
1x1
•Ranitidin 2x1
amp
CAD
Atas dasar :
Sesak napas yang lebih berat saat malam hari PND (+), edema tungkai,
peningkatan JVP 5 ±4 , Ronkhi paru, takikardia, nyeri dada seperti
ditusuk,pemeriksaan EKG didapatkan Sinus rhytm, heart rate 100
kali/menit, left axis deviation, gelombang T inversi pada Lead V1, V2, V3,
V4, V5, V6 dan ST elevasi pada lead V4, V5, V6 (Infark miokard
anterolateral) serta pemeriksaan pemeriksaan echocardiografi
didapatkan CHF dan CAD.

Assesment : Coronary Artery Disease

 Terapi Terapi non
farmakologi farmakologi
•Furosemid 2x1 •Oksigen 3
amp Liter/menit
•ISDN 2x1 tab •Pasang
•Aspilet 1 x 1 kateter urin
•Clopidrogel •Observasi TTV
1x1
•Ranitidin 2x1
amp
Efusi Pleura

Atas dasar :
Sesak napas, ditemukan pergerakan dinding dada kanan tertinggal,
fremitus taktil dan fremitus vokal kanan menurun, pada perkusi
didapatkan redup pada garis Ellis Domiseu paru kanan, vesikular kanan
menurun, rhonki (+/+), pemeriksaan Rontgen thorax menunjukkan
adanya efusi pleura dextra.
Assesment : Efusi Pleura dextra
Planning diagnosis : Pungsi cairan pleura
 Terapi Terapi non
farmakologi farmakologi
•Terapi •Pemasangan
suportif selang WSD
•Konsul dokter
spesialis paru
Hipokalemia

Atas dasar : Hasil lab hipokalemia : 3,2

Assesment : Hipokalemia
 Terapi Terapi non
farmakologi farmakologi
•KSR 1 x 1 •Istirahat
•Makan
pisang
•Cek kimia
darah
ulang
Anemia

Atas dasar : Hasil lab Hb : 9.2 g/dL

Assesment : Anemia e.c. susp. Penyakit kronis
 Terapi Terapi non
farmakologi farmakologi
•Obati penyakit •Istirahat
penyebabnya •Intake yang
(CHF) cukup sesuai
•Furosemid 2x1 kebutuhan
amp pasien
•ISDN 2x1 tab
•Aspilet 1 x 1
•Clopidrogel 1x1
PROGNOSIS

 Quo ad vitam : dubia ad malam

 Quo ad functionam : dubia ad malam
 Quo ad sanationam : dubia ad malam
FOLLOW UP PASIEN SELAMA DIRAWAT
Follow Up Pasien Tanggal 23 Februari 2016
S Sesak (+), yeri menjalar (+), batuk (+), demam (-),
pusing (+), mual (-), muntah (-), BAB (-) sejak 2
hari, BAK normal P

Tanda Vital
Keadaan umum : Tampak sakit berat RL 8 tpm
O Kesadaran : Composmentis O2 4 liter/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg
DC (menolak)
Nadi : 120 kali/menit
Pernapasan : 32 kali/menit
Furosemid 2x1 amp
Suhu : 37,1oC Ranitidin 2x1 amp
ISDN 2x1 tab
Aspilet 1 x 1
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- Clopidrogel 1x1
Leher : KGB tidak teraba membesar Rontgen thorax
Paru : Vesikuler kanan sama dengan kiri, ronki +/-,
wheezing -/-
Jantung : BJ 1 dan 2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : Datar, Nyeri tekan region epigastrium (+)
Bising usus (+)
Extremitas : akral hangat, edema tungkai (+/+)

CHF
A
CAD
Follow Up Pasien Tanggal 24 Februari 2016
S Sesak (+), yeri menjalar (+), batuk (+), demam (-),
pusing (+), mual (-), muntah (-), BAB (-) sejak 3
hari, BAK normal P

Tanda Vital
Keadaan umum : Tampak sakit berat RL 8 tpm
O Kesadaran : Composmentis O2 3 liter/menit
Tekanan darah : 110/60 mmHg Furosemid 2x1 amp
Nadi : 100 kali/menit Ranitidin 2x1 amp
Pernapasan : 30 kali/menit ISDN 2x1 tab
Suhu : 37,1oC Aspilet 1 x 1
Clopidrogel 1x1
Rontgen thorax
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Cek ureum dan
Leher : KGB tidak teraba membesar
Paru : Vesikuler kanan sama dengan kiri, ronki +/-, kreatinin
wheezing -/-
Jantung : BJ 1 dan 2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : Datar, Nyeri tekan region epigastrium (+)
Bising usus (+)
Extremitas : akral hangat, edema tungkai (+/+)

A CHF
CAD
Follow Up Pasien Tanggal 25 Februari 2016
S Sesak berkurang, yeri menjalar (+), batuk (+),
demam (-), pusing (+), mual (-), muntah (-), BAB
dan BAK normal P

Tanda Vital
Keadaan umum : Tampak sakit berat RL 8 tpm
Kesadaran : Composmentis O2 stop
O
Tekanan darah : 110/80 mmHg Furosemid 2x1 amp
Nadi : 90 kali/menit
Ranitidin 2x1 amp
Pernapasan : 27 kali/menit
Suhu : 37,3oC ISDN 2x1 tab
Aspilet 1 x 1
Clopidrogel 1x1
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- KSR 1 X 1
Leher : KGB tidak teraba membesar Konsul dr spesialis
Paru : Vesikuler kanan sama dengan kiri, ronki +/-, paru
wheezing -/-
Jantung : BJ 1 dan 2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : Datar, Nyeri tekan region epigastrium (+)
Bising usus (+)
Extremitas : akral hangat, edema tungkai (-/-)

CHF
CAD
A
Hipokalemia
Efusi pleura dextra
Follow Up Pasien Tanggal 26 Februari 2016
S Sesak berkurang, yeri menjalar (+), batuk (+),
demam (-), pusing (+), mual (-), muntah (-), BAB
dan BAK normal P

Tanda Vital
Keadaan umum : Tampak sakit berat RL 8 tpm
O Kesadaran : Delirium O2 stop
Tekanan darah : 110/80 mmHg Furosemid 2x1 amp
Nadi : 88 kali/menit Ranitidin 2x1 amp
Pernapasan : 27 kali/menit ISDN 2x1 tab
Suhu : 37,3oC Aspilet 1 x 1
Clopidrogel 1x1
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/- KSR 1 X 1
Leher : KGB tidak teraba membesar Alih rawat ke
Paru : Vesikuler kanan sama dengan kiri, ronki +/-, bagian paru
wheezing -/-
Jantung : BJ 1 dan 2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : Datar, Nyeri tekan region epigastrium (+)
Bising usus (+)
Extremitas : akral hangat, edema tungkai (-/-)

CHF
CAD
A
Hipokalemia
Efusi pleura dextra
Daftar Pustaka

 Maggioni AP. Review of the new ESC guidelines for the pharmacological
management of chronic heart failure. European Heart Journal Supplements
2005;7 (Supplement J):J15-J20.
 Santoso A, Erwinanto, Munawar M, Suryawan R, Rifqi S, Soerianata S. Diagnosis
dan tatalaksana praktis gagal jantung akut. 2007
 Davis RC, Hobbs FDR, Lip GYH. ABC of heart failure: History and epidemiology.
BMJ 2000;320:39-42.
 Lip GYH, Gibbs CR, Beevers DG. ABC of heart failure: aetiology. BMJ
2000;320:104-7.
 Rodeheffer R. Cardiomyopathies in the adult (dilated, hypertrophic, and
restrictive). In: Dec GW, editor. Heart failure a comprehensive guide to
diagnosis and treatment. New York: Marcel Dekker; 2005.p.137-56.
 Jackson G, Gibbs CR, Davies MK, Lip GYH.ABC of heart failure:
pathophysiology. BMJ 2000;320:167-70.
 McNamara DM. Neurohormonal and cytokine activation in heart failure. In:
Dec GW, editors. Heart failure a comprehensive guide to diagnosis and
treatment. New York: Marcel Dekker; 2005.p.117-36.
 Davies MK, Gibbs CR, Lip GYH. ABC of heart failure: investigation. BMJ
2000;320:297-300
 Hobbs FDR, Davis RC, Lip GYH. ABC of heart failure: heart failure in
general practice. BMJ 2000;320:626-9.
 Nieminen MS. Guideline on the diagnosis and treatment of acute heart
failure – full text the task force on acute heart failure of the european
society of cardiology. Eur Heart J 2005.
 Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, Jacobsen SJ, Evans JM, Bailey KR,
Redfield NM. Congestive heart failure in the community trends in
incidence and survival in 10-year period. Arch Intern Med 1999;159:29-34.
 Watson RDS, Gibbs CR, Lip GY H. ABC of heart failure: clinical features
and complications. BMJ 2000;320:236-9.
 Gillespie ND. The diagnosis and management of chronic heart failure in
the older patient. British Medical Bulletin 2005;75 and 76: 49- 62.
 Abraham WT, Scarpinato L. Higher expectations for management of
heart failure: current recommendations. J Am Board Fam Pract
2002;15:39-49.
 Lee TH. Practice guidelines for heart failure management. In: Dec GW,
editors. Heart failure a comprehensive guide to diagnosis and treatment.
New York: Marcel Dekker;2005.p.449-65.
 Gibbs CR, Jackson G, Lip GYH. ABC of heart failure: non-drug
management. BMJ 2000;320:366-9.
 Millane T, Jackson G, Gibbs CR, Lip GYH.ABC of heart failure: acute
and chronic management strategies. BMJ 2000;320:559-62.
 Davies MK, Gibbs CR, Lip GYH. ABC of heart failure: management:
diuretics, ACE inhibitors, and nitrates. BMJ 2000;320:428-31.
 Gibbs CR, Davies MK, Lip GYH. ABC of heart failure Management:
digoxin and other inotropes, _ blockers, and antiarrhythmic and
antithrombotic treatment. BMJ 2000;320:495-8.
Terimakasih
Alhamdulillah

Wassalamualaikum….