Case Report

Pragnancy and Systemic

Lupus Erythematosus
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 140/90 mmHg
HR : 84x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,8OC
Status generalis
Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (+)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Paru : Suara nafas dasar vesikuler (+/+), rhonki (+/+) @basal, wheezing (-/-)
Jantung : S1-S2 reguler, tidak ada bunyi suara tambahan, iktus kordis tidak terlihat
Abdomen : distensi (+), NT (-), TFU 28, DJJ 150 x/menit
Ekstremitas atas dan bawah: Piting Edema (+/+), akral hangat, CRT < 2 detik
Laboratorium (12/4/2018 (20.51)
GDS: 144 mg/dL
Leukosit: 8.82/Ul Urea: 20,0 mg/dL
Cr: 1.2 mg/dL
Eritrosit: 2.83x 106/UL
SGOT: 24,5 U/L
HB: 5,9g/dL (↓) SGPT : 4,9 U/L
HT: 22,5% (↓)
Trombosit: 32.000uL(↓) Urinalisis:
Protein: (+1)
MCV: 79.5 fL (↓)
MCH: 20,5 pg(↓)
MCHC: 26,2 g/dL(↓)
EKG

Irama: sinus
Frekuensi:80x/menit
Axis Horizontal :Normoaxis
Axis Vertikal : Normoaxis
Kesimpulan : Normal
 CX R
PA Position
Jaringan lunak dan tulang Normal
Hemithorax D : normal
Hemithorax S :normal

Jantung : Letak normal, Ukuran CTR > 50%, bentuk Cor bovine

Paru : Paru kana normal. Paru Kiri Normal

Kesimpulan : Cardiomegali
Diagnosa
G3P2A0M1 Gr 37-38 mg + SLE + PER + Anemia Gravis
Tatalaksana
-IVFD Rl + MeP 40 mg 15 tpm selanjutnya drip Oksitosin 5 IU 20 tpm
-Misoprostol 3x 50 mcg/ vorniks
- Dopamet 3x500mg bila TD 150
- Rencana tranfusi 2 kolf prc /hari
SLE dan Kehamilan
Daftar Masalah
Apa saja etiologi SLE pada kehamilan?
Bagaimana cara menegakkan diagnosis SLE pada kehamilan?
Bagaimana tatalaksana SLE pada kehamilan?
SLE pada kehamilan
SLE (Systemic Lupus Erythematosus) adalah suatu penyakit inflamasi kronik yang disebabkan
oleh reaksi autoimun
Manifestasi klinisnya melibatkan banyak organ melalui perubahan biologis polimorfik
Dahulu SLE dikontraindikasikan pada ibu hamil namun kini penderita SLE diperbolehkan untuk
mengalami kehamilan dan hasil yang baik dapat ditemukan baik pada ibu maupun bayinya.
Epidemiologi
Diperkiranan penderita SLE mencapai 5 juta orang diseluruh dunia.
Data penderita SLE di Indonesia pada pertengahan tahun 2010 meningkat sebanyak 10.314
kasus dan angka ini terus meningkat pesat.
Penyakit SLE menyerang hampir pada 90% wanita yang terjadi pada rentang usia reproduksi
antara usia 15-40 tahun dengan rasio wanita dan laki-laki adalah 5 : 1.
 Etiologi
Autoimun
terjadi pembentukan autoantibodi yang melawan nukleus selular
Genetik
Suatu penelitian menemukan adanya kelainan pada 4 gen yang mengatur apoptosis. Penelitian
lain menyebutkan bahwa terdapat beberapa kelainan gen pada pasien SLE yang mendorong
dibentuknya kompleks imun dan menyebabkan kerusakan ginjal
Faktor Lingkungan
Pemicu SLE termasuk, flu, kelelahan, stres, kontrasepsi oral, bahan kimia, sinar matahari dan
beberapa obat-obatan
 Manifestasi Klinik
Sistem Organ Manifestasi Klinik %

Sistemik Lemah, demam, anoreksia, penurunan berat badan 95

Muskuloskeletal Artralgia, mialgia, poliartritis, miopati 95

Hamatologi Anemia, hemolisis, leukopenia, trombositopenia, antikoasalan lupus. 85

Kulit Ras kupu-kupu, ruam kulit, fotosensivitas, ulkus mulut, hopesia, ras kulit 80

Neurologik Disfungsi kongenital, gangguan berpikir, sakit kepala, kejang 60

Kardiopulmonal Pleuritis, perikarditis, miokarditis, endokarditis Libman-Sacks 60

Ginjal Proteinuria, sindroma nefrotik, gagal ginjal 60

Gastrointestinal Anoreksia, mual, nyeri, diare 45

Mata Infeksi konjungtiva 15

Kehamilan Abortus berulang, preeklamsia, kematian janin 30

 Diagnosis
Kriteria untuk Kelainan Kulit

Ruam Malar (butterfly rash) Eritema yang menetap, rata atau menonjol, pada daerah malar dan
cenderung tidak melibatkan lipatNasolabial

Ruam/ lesi discoid Plak eritema menonjol dengan keratotik dan sumbatan folikular. Pada
SLE lanjut dapat ditemukanparut atrofik

Fotosensitifitas Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar

matahari, baik dari anamnesis pasien atauyang dilihat oleh dokter
pemeriksa
Ulkus mulut Ulkus mulut atau orofaring, umumnya tidak nyeri dan dilihat oleh
dokter pemeriksa
Kriteria Sistemik

5. Artritis Artritis non erosif yang melibatkan dua atau lebih sendi perifer, ditandai oleh nyeri tekan, bengkak
atau efusi

6. Serositis, yaitu Pleuritis Perikarditis Riwayat nyeri pleuritik atau pleuritic friction rub yang didengar oleh dokter pemeriksa atau terdapat
bukti efusi pleura.Terbukti dengan rekaman EKG atau pericardial friction rub atau terdapat bukti
efusiperikardium.

7. Gangguan renal a.. Proteinuria menetap >0.5 gram per hari atau >3+ bila tidak dilakukan pemeriksaan kuantitatif atau
b. Silinder seluler : – dapat berupa silinder eritrosit, hemoglobin, granular, tubular atau campuran.

8. Gangguan neurologi a. Kejang yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik ( misalnya uremia,
ketoasidosis, atau ketidak-seimbangan elektrolit).atau
b. Psikosis yang bukan disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan metabolik (misalnya uremia,
ketoasidosis, atau ketidak-seimbangan elektrolit).
Kriteria Laboratorium
Kelainan hematologik
Kelainan imunologik
Antibodi antinuklearpositif (ANA)
a. Anemia hemolitik dengan retikulosisatau
b. Leukopenia <4.000/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau
c. Limfopenia <1.500/mm3 pada dua kali pemeriksaan atau lebih atau
d. Trombositopenia <100.000/mm3 tanpa disebabkan oleh obat-obatan
a. Anti-DNA: antibodi terhadap native DNA dengan titer yang abnormal atau
b. Anti-Sm: terdapatnya antibodi terhadap antigen nuklear Sm atau
c. Temuan positif terhadap antibodi antifosfolipid yang didasarkan atas: 1) kadar serum
antibodi antikardiolipin abnormal baik IgG atau IgM, 2) Tes lupus antikoagulan positif
menggunakan metoda standard, atau 3) hasil tes serologi positif palsu terhadap sifilis
paling tidak selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan test imobilisasi Treponema
pallidum atau tes fluoresensi absorpsi antibodi treponema.
Titer abnormal dari antibodi anti-nuklear berdasarkan pemeriksaan imunofluoresensi
atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu perjalan penyakit tanpa
keterlibatan obat yang diketahui berhubungan dengan sindroma lupus yang diinduksi
obat.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin dan Pemeriksaan Urin.
Pemeriksaan Autoantibodi.
Antibodi Antinuklear.
Penatalaksanaan SLE secara umum
Pada umumnya, penderita SLE mengalami fotosensitivitas sehingga penderita harus selalu
diingatkan untuk tidak terlalu banyak terpapar oleh sinar matahari.
Profilaksis antibiotika harus dipertimbangkan pada penderita SLE yang akan menjalani prosedur
genitourinarius, cabut gigi dan prosedur invasif lainnya.
Pengaturan kehamilan sangat penting pada penderita SLE, terutama penderita dengan nefritis,
atau penderita yang mendapat obat-obat yang merupakan kontraindikasi untuk kehamilan,
misalnya antimalaria atau siklofosfamid
Sebelum penderita LES diberi pengobatan, harus diputuskan dulu apakah penderita tergolong
yang memerlukan terapi konservatif, atau imunosupresif yang agresif.
Pada umumnya, penderita LES yang tidak mengancam nyawa dan tidak berhubungan dengan
kerusakan organ, dapat diterapi secara konservatif.
Bila penyakit ini mengancam nyawa dan mengenai organ-organ mayor, maka dipertimbangkan
pemberian terapi agresif yang meliputi kortikosteroid dosis tinggi dan imunosupresan lainnya
Pengaruh Kehamilan terhadap SLE

Masih belum dapat dipastikan apakah kehamilan dapat mencetuskan SLE

Eksaserbasi SLE pada kehamilan tergantung dari lamanya masa remisi SLE
Apabila kehamilan terjadi pada saat SLE sedang aktif maka risiko kematian janin 50-75% dengan
angka kematian ibu menjadi 10%.
Dengan meningkatnya umur kehamilan maka risiko eksaserbasi juga meningkat, yaitu 13% pada
trimeseter I, 14% pada trimester II, 53% pada trimester III serta 23% pada masa nifas
Pengaruh SLE terhadap Kehamilan

Nasib kehamilan penderita SLE sangat ditentukan dari aktifitas penyakitnya, konsepsi yang
terjadi pada saat remisi mempunyai luaran kehamilan yang baik.
Beberapa komplikasi kehamilan yang biasa terjadi pada kehamilan yaitu, kematian janin
meningkat 2-3 kali dibandingkan wanita hamil normal, bila didapatkan hipertensi dan kelainan
ginjal maka mortalitas janin menjadi 50%.
Kelahiran prematur juga bisa terjadi sekitar 30-50% kehamilan dengan SLE yang sebagian besar
akibat preeklamsia atau gawat janin.
Infark plasenta yang terjadi pada penderita SLE dapat menigkatkan risiko terjadinya
Pertumbuhan janin Terhambat sekitar 25% demikian juga risiko terjadinya preeklamsia. eklamsia
meningkat sekitar 25-30% pada penderita SLE yang disertai lupus nepritis kejadian preeklamsia
menjadi 2 kali lipat.
Sindroma Lupus Eritematosus Neonatal (LEN)

LEN, merupakan komplikasi kehamilan dengan LES yang mengenai janin dimana sindroma
tersebut terdiri dari, blok jantung kongenital, lesi kutaneus sesaat, sitopenia, kelainan hepar dan
berbagai manifestasi sistemik lainnya pada neonatus yang lahir dari seorang ibu yang menderita
LES pada saat hamil.
Untuk menegakkan diagnosa LEN, The Research Registry for Neonatal Lupus memberikan dua
kriteria sebagai berikut :
-Adanya antibodi 52 kD SSA/Ro, 60 kD SSA/Ro atau 48 kD SSB/La pada serum ibu.
-Adanya blok jantung atau ras pada kulit neonatus
Kapan Seorang SLE bisa hamil?
Disarankan bagi wanita dengan penyakit SLE sebaiknya merencanakan kehamilan bila kondisinya
sudah stabil, dan sebaiknya menunda kehamilan hingga penyakit SLE telah mencapai masa
remisi selama minimal 6 bulan sebelum konsepsi untuk mencegah resiko terjadinya dampak
yang buruk terhadap ibu dan janin
Prenatal care
Pada kunjungan pertama antenatal dilakukan pemeriksaan lengkap tanpa memandang kondisi
klinis pasien yang meliputi, pemeriksaan darah lengkap, panel elktrolit, fungsi liver, fungsi ginjal,
urinalisis, antibodi anti DNA, anti bodi anti kardiolipin, antikoagulan Lupus, C3, C4 dan Anti
SSA/R0 dan Anti SSB/La.
Pemeriksaan laboratorium tersebut diulang tiap trimester.
Antti SSA/Ro dan Anti SSB/La positif maka dilakukan pemeriksaan ekokardiograpi janin pada usia
kehamilan 24-26 minggu untuk mendeteksi adanya blok janin kongenital.
Apabila ditemukan adanya blok jantung janin kongenital maka diberikan dexametason 4 mg per-
oral/hari selama 6 minggu/sampai gejala menghilang kemudian dosis diturunkan sampai lahir
Penatalaksanaan
Ada 2 hal yang perlu diperhatikan pada penatalaksanaan LES dengan kehamilan yaitu :
-Kehamilan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit LES
-Plasenta dan janin dapat menjadi target dari otoantibodib maternal sehingga dapat
berakhir dengan kegagalan kehamilan dan terjadinya Lupus Eritematosus Neonatal.
Pada umumnya penderita LES mengalami fotosensitifitas, sehingga disarankan untuk tidak
terlalu banyak terpapar sinar matahari
Karena infeksi mudah terjadi maka penderita juga dinasehatkan agar memeriksakan diri bila
mengalami demam.
Modalitas utama pengobatan SLE adalah pemberian kortikosteroid,antiinflamasi nonsteroid,
aspirin, antimalaria, dan Imunosupresan.
Pada manifestasi klinik LES yang ringan, umumnya diberi prednisone oral dalam dosis rendah 0,5
mg/kgBB/hari, sedangkan pada manifestasi klinis yang berat diberikan prednisolon dosis 1 mg –
1,5 mg/kgBB/hari.
Imunosupresan diberikan pada penderita yang tidak responsive terhadap terapi glukokortikoid
selama 4 minggu.
Siklofostamid diberikan bolus intravena 0,5 g/m2 body surface dalam 150 cc NaCl 0,9 selama 60
menit diikuti dengan pemberian cairan 2-3 liter/24 jam
Obat imunosupresan lainnya yang cukup aman diberikan pada perempuan hamil adalah
azatioprin dan siklosporin.
Untuk mengantisispasi kemungkinan terjadinya eksaserbasi pada saat persalinan atau
pembedahan, sebaiknya penderita dipayungi dengan metil prednisolon dosis tinggi sampai 48
jam pascapersalinan, setelah itu dosis obat diturunkan.
Pemilihan kontarsepsi pasca persalinan
Kontrasepsi oral yang hanya mengandung progestogen dan depot progestogen merupakan
alternatif yang lebih aman untuk penderita LES pasca persalinan.
Pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) kurang baik karena dapat meningkatkan risko
infeksi terutama pada penderita yang memakai imunosupresan yang lama.
Prognosis
Prognosa ibu hamil yang menderita SLE ditentukan pada saat konsepsi, bila konsepsi terjadi
pada masa remisi maka prognosanya akan lebih baik.
Bila dalam waktu kurang dari 6 bulan sebelum konsepsi terdapat riwayat nefritis dan penyakit
SLE aktif dengan skor SLEDAI 4 atau lebih akan beresiko berdampak buruk terhadap janin