Morning Report

2-3 Februari 2019

Pembimbing MR:
dr. Andriansyah, Sp. OG (K) Onk

DM Jaga:
Grasia Angger
Imas Q.A.
Dara Sapaula
Dhita Cindyati

LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

RSUD Abdul Wahab Sjahranie
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS MULAWARMAN
2019
 Resume Pasien
1. Ny. NH/ 30 tahun/ Masuk VK tanggal 3 Februari
2019 jam 00.20 Wita/ G2P1001A000 gr 38-39 minggu
+ Janin Tunggal Intrauterin Hidup + Inpartu Kala 1
Fase Laten
PASIEN 1
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. NH • Nama Suami : Tn. J
• Usia : 30 tahun • Usia : 62 tahun
• Agama : Islam • Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT • Pekerjaan : Swasta
• Pendidikan : SD • Pendidikan : SMP
• Alamat : Jl. Poros • Alamat : Jl. Poros
Samarinda-Bontang Samarinda-Bontang
 Anamnesis
1. Ny. NH/ 30 tahun/ Masuk VK tanggal 3 Februari
2019 jam 00.20 Wita/ G2P1001A000 gr 38-39
minggu + Janin Tunggal Intrauterin Hidup +
Inpartu Kala 1 Fase Laten

Keluhan Utama:
Keluar air-air dari jalan lahir
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluar air-air dari jalan lahir sejak 3 hari lalu.
Saat itu pasien menyangkal adanya keluar
lendir bercampur darah. Perut terasa
kencang-kencang sejak 5 jam sebelum
masuk RS. Tidak ada keluhan mual, muntah,
demam, nyeri kepala, pandangan kabur,
gang. BAB dan BAK.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
-Belum pernah operasi, riwayat HT (-), riwayat DM (-), alergi (-) penyakit
jantung (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

-Riwayat HT (-), riwayat DM (-), alergi (-) penyakit jantung (-).

Riwayat haid :
Menarche sejak usia 13 tahun, lamanya haid 7 hari, banyaknya pendarahan 3-
4 kali ganti pembalut wanita/hari
• HPHT : 10 Mei 2018
• TP : 17 Februari 2019
 Anamnesis
Status Pernikahan :
Menikah 2 kali sejak usia 17 tahun. Lama usia
pernikahan sekarang adalah 10 Tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
Tidak pernah menggunakan kontrasepsi.
 Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas
Tahun Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin Keadaan Anak
No Tempat Partus
Partus kehamilan Persalinan Persalinan Anak/ BB Sekarang

Perempuan/
1 2005 Rumah 9 Bulan Spontan Dukun Hidup
4000 gr
 Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 158 cm/ 70 kg
Keadaan umum : sakit ringan
Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)
Tanda-tanda vital:
• Tekanan darah : 90/60 mmHg
• Nadi : 98 x/menit
• Suhu : 36,1 °C
• Pernapasan : 19 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : Normosefalik
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
• THT : Tidak ditemukan kelainan
• Leher : Pembesaran KGB (-) supraklavikuler & aksiller,
pembesaran tiroid (-)
• Thorax
– Jantung : S1 S2 tunggal reguler
– Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen : cembung, linea nigra (+), striae albicans (+)
sikatrik (-)
• Ekstremitas
– Atas : akral hangat, edema (-/-)
– Bawah : akral hangat, edema (-/-)
 Status Obstetrik
Perut membesar sesuai usia
Inspeksi kehamilan, linea nigra (+)
hiperpigmentasi, striae albicans (-)

TFU : 32 cm
Leopold I : bokong
Palpasi Leopold II : punggung kanan
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP

Vulva dan vagina kesan

VT normal, portio lunak tipis,
dilakukan pembukaan 3 cm, ketuban (-),
kepala Hodge I, bloodslime
(+), HIS 3x dalam 10 menit: 20-30”,
DJJ 133x/menit
TBJ: 3.255 gr
 Laboratorium
• Hb : 12,7 g/dl
• WBC : 12.640/mm3
• HCT : 38,4 %
• PLT : 254.000/mm3
• ERIT : 4.900.000
• GDS : 114 mg/dl
• Urin : kuning keruh, pH 6.0, Hb +4,
protein +1, sel epitel +1, leukosit +1, eritrosit 1-
3, silinder penuh
 Diagnosis
G2P1001A000 gr 38-39 minggu + Janin Tunggal
Intrauterin Hidup + Inpartu Kala 1 Fase Laten
 WAKTU OBSERVASI

03/2/2019 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan

00.20 WITA pemeriksaan fisik :
S: keluar air-air dari jalan lahir sejak 3 hari lalu, perut kencang-kencang
O: KU baik
TD: 90/60 mmHg, N: 98x /menit, adekuat, regular, RR: 19x/menit,
Suhu: 36,1° C (per axiller)
Inspeksi: Perut membesar sesuai usia kehamilan, linea nigra (+)
Palpasi:
TFU : 32cm
Leopold I : bokong; Leopold II : punggung kanan; Leopold III :
presentasi kepala; Leopold IV : sudah masuk PAP
DJJ 133 x/menit , HIS 3x10 menit: 20-30 detik, TBJ: 3.255 gr
Periksa dalam vagina
Vulva dan vagina kesan normal, portio tipis lunak, pembukaan 3 cm,
Kepala Hodge I, ketuban (-), bloodslime (+)
A: G2P1001A000 gr 38-39 minggu + Janin Tunggal Intrauterin Hidup +
Inpartu Kala 1 Fase Laten
P: konsul dr. SP. OG:
• Obs di VK: TTV, DJJ, HIS
• IVFD RL 16 tpm
• Lakukan NST
 WAKTU OBSERVASI
01.20 S: Perut kencang-kencang
O: TD: 90/60 mmHg, N: 90 x/menit, RR: 21 x/menit, T: 36,1
DJJ : 136 x/i
HIS : 3 x dalam 10 menit durasi 20-30”
A: G2P1001A000 gr 38-39 minggu + Janin Tunggal Intrauterin Hidup +
Inpartu Kala 1 Fase Laten
P: Drip Oxytocin ½ ampul dalam 500 cc RL mulai dari 8 tpm
Observasi TTV, His, dan DJJ
Jika pembukaan lengkap, pimpin persalinan.

01.30 DJJ 132x/menit, his 3x10’  20-30”

Drip oxytocin 8 tpm

01.45 DJJ 136x/menit, his 3x10’  30-35”

Drip oxytocin 12 tpm

02.00 DJJ 142x/menit, his 3x10’  35-40”

Drip oxytocin 12 tpm

02.15 DJJ 144x/menit, his 3x10’  35-40”

Drip oxytocin 12 tpm
 WAKTU OBSERVASI
02.30 DJJ 136x/menit, his 3x10’  35-40”
Drip oxytocin 8 tpm

02.45 DJJ 132x/menit, his 3x10’  35-40”

Drip oxytocin 8 tpm

03.00 DJJ 132x/menit, his 3x10’  40-45”

Drip oxytocin 8 tpm

03.15 S: Perut kencang-kencang. Ibu ada rasa ingin meneran.

O: TD: 100/70 mmHg, N: 94 x/menit, RR: 23 x/menit, T: 36,4
DJJ : 138 x/i
HIS : 3 x dalam 10 menit durasi 40-45”
A: G2P1001A000 gr 38-39 minggu + Janin Tunggal Intrauterin Hidup +
Inpartu Kala 2
P: Pimpin persalinan
 WAKTU OBSERVASI
03.18 S: Ibu semakin ingin meneran
O: Lahir bayi laki-laki BBL 3740 gram, PBL 50 cm, A/S 8/9
A: P2002A000 gr 38-39 minggu + Inpartu Kala 2
P: Manajemen Aktif Kala III

S: Ibu merasakan lemah

03.25 O: Plasenta lahir lengkap
A: P2002A000 gr 38-39 minggu + Inpartu Kala 3
P: Observasi Kala IV

03.30 TD 120/80 mmHg, Nadi 88x/menit, Suhu 36,4oC, TFU sepusat, kontraksi
uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan 10 cc

03.45 TD 120/80 mmHg, Nadi 92x/menit, TFU sepusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong, perdarahan 10 cc

04.00 TD 100/70 mmHg, Nadi 86x/menit, TFU sepusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong, perdarahan 10 cc
 WAKTU OBSERVASI
04.15 TD 100/70 mmHg, Nadi 90x/menit, TFU sepusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemih kosong, perdarahan 5 cc

04.45 TD 110/70 mmHg, Nadi 92x/menit, Suhu 36,0oC, TFU 1 jari dibawah
pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan 5 cc

05.15 TD 100/70 mmHg, Nadi 88x/menit, TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi
uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan (-)
TERIMA KASIH