Anda di halaman 1dari 85

CASE REPORT

STROKE NON-HEMORAGIK

Disusun Oleh: Pembimbing:


Medissia Ivana Patricia dr. Mercy L. Tobing, Sp.S
1261050032

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF
PERIODE 23 JULI – 25 AGUSTUS 2018
STROKE NON-HEMORAGIK
Sindroma klinis yang ditandai dengan gangguan fungsi otak fokal
maupun global, sifatnya mendadak, berlangsung > 24 jam yang dapat
menyebabkan kematian, yang diakibatkan oleh satu satunya gangguan
vaskular.
(WHO)

Gangguan peredaran darah pada otak yang dapat berupa penyumbatan


pembuluh darah arteri, sehingga menimbulkan iskemik dan infark.
Umumnya terjadi pada saat penderita istirahat. Tidak terjadi
perdarahan dan kesadaran umumnya baik
(Yayasan Stroke Indonesia)
Faktor Resiko
• Tidak dapat di modifikasi • Dapat Dimodifikasi:
• Usia • Mayor
• Jenis kelamin • Minor
• Herediter
• Ras
• Genetik
Mayor
• Tekanan darah tinggi • Sudah ada manifestasi
(hipertensi) arterosklerosis secara klinis
• Gangguan pembuluh darah
• Penyakit jantung koroner (angina pectoris)
• Infark miokard • Gangguan pembuluh darah karotis
• Elektrokardiogram abnormal • Diabetes melitus
disritmia, hipertrofi bilik kiri
• Polisitemia
• Penyakit katup jantung
• Pernah mendapat stroke
• Gagal jantung kongestif
• Merokok
Minor
• Kadar lemak yang tinggi di darah
• Hematokrit yang tinggi
• Kegemukan
• Kadar asam urat tinggi
• Kurang gerak badan/olahraga
• Fibronogen tinggi
Klasifikasi
• Berdasarkan Patologi Anatomi dan Penyebabnya :
• Stroke Non Hemoragik ( Iskemik )
• Thrombosis serebri
• Emboli serebri
• Hipoperfusion Sistemik
• Stroke Hemoragik
• Perdarahan intraserebral
• Perdarahan subarakhnoid
Berdasarkan Gejala Klinis Stroke Hemoragik:

• Transient Ischemic Attack (TIA).

• Stroke In Evolution (SIE)

• Reversibel Ischemic Neurology Deficit (RIND)

• Complete Stroke Ischemic


PATOFISIOLOGI
SECARA UMUM:
Berdasarkan sistem yang mengkategorikan stroke pada the multicenter
Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST), stroke iskemik
dapat dibagi menjadi 3 subtipe utama yaitu sebagai berikut:
1. Infark arteri besar: Stroke disebabkan oleh oklusi in situ di dalam
lesi aterosklerotik pada karotis, vertebrobasilar, dan arteri serebral,
biasanya proksimal ke cabang utama.
2. Pembuluh darah kecil, atau infark lakunar
3. Infark kardioemboli: emboli kardiogenik merupakan sumber
tersering dari stroke berulang. Mungkin menjelaskan hingga 20%
dari stroke akut dan telah dilaporkan memiliki angka kematian 1
bulan tertinggi.
Infark Arteri Besar
• Adanya plak yang terbentuk
akibat proses aterosklerotik
pada dinding pembuluh darah
intrakranial
• Terjadi penyumbatan pembuluh
darah tersebut dan
penghentian aliran darah
disebelah distal
Infark Lakuner
• Infark yang kecil (berukuran
<15 mm) dan sering
berbentuk kista yang multipel
ini terjadi karena oklusi
arteriol
• Paling sering ditemukan pada
nukleus lentikularis, talamus,
kapsula interna, substansia
alba profunda, nukleus
kaudatus dan pons
Infark kardioemboli
• Stroke kardioemboli merupakan
salah satu subtipe Stroke Infark
yang terjadi karena oklusi arteri
serebral oleh emboli yang
bersumber dari jantung atau
melalui jantung.
Lapisan Tingkat Iskemik:
Manifestasi Klinis

Arteri serebri media Arteri serebri anterior :


• Hemiparesis dan hemiplegi • Hemiparesis dan hemiplegi
kontralateral kontralateral, Terutama
Terutama mengenai lengan melibatkan tungkai
• Gangguan sensibilitas. • Gangguan mental.
• Disertai gangguan fungsi luhur • Gangguan sensibilitas.
berupa afasia • Inkontinensia.
Manifestasi Klinis
Arteri serebri posterior

• Kebutaan seluruh lapangan pandang • Rasa nyeri spontan atau hilangnya


satu sisi atau separuh lapangan persepsi nyeri dan getar pada
pandang pada satu sisi atau separuh separuh sisi tubuh.
lapangan pandang pada kedua mata. • Kesulitan memahami barang yang
Bila bilateral disebut cortical dilihat, namun dapat mengerti jika
blindness. meraba atau mendengar suaranya
Manifestasi Klinis
Sistem vertebrobasilaris
Gangguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila mengenai lobus oksipital
Gangguan nervus kranialis bila mengenai batang otak, gangguan motorik, gangguan koordinasi,
drop attack, gangguan sensorik dan gangguan kesadaran.

Selain itu juga dapat menyebabkan:


• Gangguan gerak bola mata, hingga terjadi diplopia, sehingga jalan sempoyongan
• Kehilangan keseimbangan
• Vertigo
• Nistagmus
Manifestasi Klinis

Kortikal Subkortikal
• Afasia • Muka, lengan dan tungkai sama
• Gangguan sensorik kortikal berat lumpuhnya
• Muka dan lengan lebih lumpuh • Distonic posture
• Deviasi mata
• Hemiparese yang disertai kejang
Manifestasi Klinis

Talamus Kapsula Interna


• Gangguan sensoris nyeri dan • Gangguan sensoris nyeri dan raba
raba pada muka lengan dan pada muka lengan dan tungkai
tungkai • hemiplegi

Batang Otak
• Hemiplegi alternans
• Nistagmus dan gangguan pendengaran
• Gangguan sensoris
• Disartri, gangguan menelan, dan deviasi lidah
Diagnosis
Anamnesis :
• Defisit neurologis yang terjadi secara
tiba-tiba
• Saat aktifitas/istirahat
• Onset
• Nyeri kepala/tidak, kejang/tidak,
• Muntah/tidak,
• Kesadaran menurun/tidak
• Serangan pertama atau berulang.
• Faktor resiko stroke.
Perbedaan SH & SNH
Anamnesa
Gejala Stroke Hemoragik Stroke non Hemoragik
(Iskemik)

Onset atau awitan Mendadak Mendadak

Saat onset Sedang aktif Istirahat

Peringatan (warning) - +

Nyeri kepala +++ ±

Kejang + -

Muntah + -

Penurunan kesadaran +++ ±


Perbedaan SH & SNH
Px. Fisik
Tanda (sign) Stroke Hemoragik Stroke Infark

Bradikardi ++ (dari awal) ± (hari ke-4)

Udem papil Sering + -

Kaku kuduk + -

Tanda Kernig, Brudzinski ++ -


Skor Siriraj

(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) +(2 x sakit kepala)


+ (0,1 x tekanan darah diastol) – (3 x ateroma) – 12

Hasil:
• SS > 1 =Stroke hemoragik
• SSS < -1 = Stroke non hemoragik
No Gejala / Tanda Penilaian Indek Skor

1. Kesadaran
(0) Kompos
mentis
(1) Mengantuk X 2,5 +
(2) Semi
koma/koma
2. Muntah (0) Tidak
X 2 +
(1) Ya
3. Nyeri Kepala (0) Tidak
X 2 +
(1) Ya
4. Tekanan Darah
Diastolik X 10 % +
5. Ateroma
a.DM
b.Angina pektoris
Klaudikasio Intermiten (0) Tidak X (-3) -
(1) Ya

6. Konstanta - 12 -12
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• CT-Scan Brain Non Kontras

• Angiografi Serebral

• Elektrokardiogram

• Laboratorium:
• GDS
• Kolesterol
• Ureum dan Kreatinin
Tatalaksana
Pendekatan pada terapi darurat memiliki tiga tujuan:
1. Mencegah cedera otak akut dengan memulihkan perfusi kedaerah iskemik
non-infark
2. Membalikkan cedera saraf sedapat mungkin
3. Mencegah cedera neurologik lebih lanjut dengan melindungi sel dari daerah
penumbra iskemik dari kerusakan lebih lanjut.
5B
• Breathing
• Harus dijaga jalan nafas bersih dan longgar, dan bahwa fungsi paru-paru cukup baik.
Pemberian oksigen hanya perlu bila kadar oksigen darah berkurang.
• Brain
• Posisi kepala diangkat 20-30 derajat. Odema otak dan kejang harus dihindari.
• Blood
• Jantung harus berfungsi baik, bila perlu pantau EKG.
• Tekanan darah dipertahankan pada tingkat optimal, dipantau jangan sampai
menurunkan perfusi otak.
• Kadar Hb harus dijaga cukup baik untuk metabolisme otak
• Kadar gula yang tinggi pada fase akut, tidak diturunkan dengan drastis, lebih-lebih
pada penderita dengan diabetes mellitus lama.
• Keseimbangan elektrolit dijaga.
• Bowel
• Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Nutrisi per oral hanya boleh diberikan
setelah hasil tes fungsi menelan baik. Bila tidak baik atau pasien tidak sadar,
dianjurkan melalui pipa nasogastrik

• Bladder
• jika terjadi inkontinensia, kandung kemih dikosongkan dengan kateter steril,
maksimal 5-7 hari diganti.
Penatalaksanaan komplikasi:
• Kejang  diazepam/fenitoin iv sesuai protokol yang ada, lalu diturunkan
perlahan.
• Ulkus stres antagonis reseptor H2
• Tekanan Intrakranial yang meninggi diturunkan dengan:
• Mannitol bolus: 1 g/kg BB dalam 20-30 menit
• Kemudian dilanjutkan dengan 0,25-0,5 g/kg BB setiap 6 jam selama maksimal 48
jam.
• Steroid tidak digunakan secara rutin.
Penatalaksanaan keadaan khusus:
1. Hipertensi
• Penurunan tekanan darah pada stroke fase akut hanya bila terdapat salah
satu di bawah ini:
• Tekanan sitolik >220 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit
• Tekanan diastolik >120 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit
• Tekanan darah arterial rata-rata >130-140 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30
menit Disertai infark miokard akut/gagal jantung

• Penurunan tekanan darah maksimal 20% kecuali pada kondisi keempat,


diturunkan sampai batas hipertensi ringan.
• Obat yang direkomendasikan: golongan beta bloker, ACE inhibitor, dan
antagonis kalsium
2. Hipotensi harus dikontrol sampai normal dengan  dopamin drips dan
diobati penyebabnya.
3. Hiperglikemi harus diturunkan hingga GDS: 100-150 mg%  insulin
subkutan selama 2-3 hari pertama.
4. Hipoglikemi diatasi segera dengan dekstrose 40% iv sampai normal dan
penyebabnya diobati
5. Hiponatremia dikoreksi dengan larutan NaCl 3%.
Penatalaksanaan Spesifik

• AntiPlatelet : Aspirin, Clopidogrel

• Antikoagulan : heparin/heparinoid ( fraxiparine )

• Neuroprotektor : piracetam, citikolin, nimodipin, pentoksifilin.

• Anti edema : Cairan hiperosmolar, misalnya manitol 20%, larutan


gliserol 10%.
Rehabilitasi
1. Memperbaiki fungsi motoris, bicara dan fungsi
lain yang terganggu
2. Adaptasi mental sosial dari penderita stroke,
sosial aktif danhubungan interpersonal menjadi
normal
3. Sedapat mungkin penderita harus dapat
melakukan activities of daily living (ADL).
CASE REPORT
STATUS PASIEN

• Nama : Ny. Z • Pendidikan : SLTA

• Jenis Kelamin : Perempuan • Agama : Islam

• Usia : 56 tahun • Suku : Jawa

• Alamat : Jatinegara, • Status : Menikah


Jakarta Timur

• Pekerjaan : Wiraswasta • Tgl. Masuk : 23-07-2018


Anamnesis

Aloanamnesis

•Keluhan utama : Kelemahan separuh badan kanan


•Keluhan Tambahan : bicara cadel
Riwayat Perjalanan Penyakit

• Pasien datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan lemah pada separuh badan kanan
sejak 1 hari SMRS. Keluhan dirasakan terus-menerus sepanjang hari dan makin hari
makin berat. Pasien mengatakan sulit mengangkat tangan dan kaki kanan, sehingga
tidak bisa melakukan aktivitas ringan dengan tangan kanan atau kaki kanan. Pasien
mengaku belum meminum obat apapun untuk meringankan keluhan. Pasien
mengatakan keluhan muncul secara tiba-tiba saat pasien bangun tidur. Pasien juga
mengeluh bicara cadel sejak 1 hari SMRS yang dirasakan bersamaan dengan lemah
separuh badannya.
Riwayat Penyakit Terdahulu

• Hipertensi, sejak 10 thn yang lalu  terkontrol dengan

captopril 1x1/hari

• Riwayat stroke 1 bulan yang lalu  lemah separuh badan sebelah kiri
tapi fungsi sudah kembali seperti semula

• Riwayat diabetes melitus sejak 5 bulan yang lalu  terkontrol dengan


metformin 3x500mg, tetapi sudah tidak minum obat sejak bulan April.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
• Disangkal

Riwayat Kebiasaan Pribadi


• Merokok dan alkohol disangkal
• Tidak mengontrol makanan
• Sudah jarang kontrol ke dokter
Pemeriksaan Fisik Status Generalis

• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang


• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan Darah : 160/90 mmHg
• Nadi : 84 x/menit
• Pernafasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,8° C
Status Regional
•Kepala : Normocephali
•Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
•Hidung : Bentuk biasa, Lapang +/+, Sekret -/-
•Mulut : Mukosa bibir baik, faring tidak hiperemis
•Telinga : Normotia, liang telinga lapang +/+, Serumen -/-
•Leher : KGB tidak teraba membesar
•Toraks : Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri
Status Regional
•Paru-paru : Bunyi nafas dasar vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-
• Jantung : Bunyi S1 dan S2 reguler, Gallop -/-, Murmur -/-
• Abdomen : Tampak datar, BU (+) 5x/menit, nyeri tekan (-)
nyeri ketok (-)
• Hepar : Tidak teraba membesar
• Lien : Tidak teraba membesar
• Genitalia externa : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Extremitas : Akral hangat, CRT < 2”, Edema - - / - -
Saraf Cranial

N.I (Olfaktorius): N.II (Optikus):


• Cavum nasi: lapang/lapang • Visus : >3/60 // >3/60
• Tes penghidu: normosmia/normosmia • Lihat warna : tidak buta warna
• Kampus : baik, sama dengan
pemeriksa
• Funduscopy : tidak dilakukan
Saraf Cranial
N.III, IV, VI (Okulomorius, Troklearis, Abdusens)

• Sikap bola mata : Simetris • Perg. bola mata : baik , simetris,


ke segala arah
• Ptosis : -/-
• Pupil : Bulat, isokor,
• Strabismus : -/- 3mm/3mm,
• Enoptalmus : -/- letak di tengah
• Eksoptalmus : -/- • RCL : +/+
• Diplopia : -/- • RCTL : +/+
• Deviasi konjugee : -/- • Refleks akomodasi : +/+
Saraf Cranial

N.V (Trigeminus)
• Motorik: • Sensorik
• Buka tutup mulut: baik, tidak ada • Rasa nyeri : simetris
deviasi • Rasa raba : simetris
• Gerakan rahang : baik, tidak ada • Rasa suhu : simetris
deviasi • Refleks
• Menggigit • Refleks kornea : +
• m. Maseter : baik • Refleks maseter : +
• m. Temporalis : baik
Saraf Cranial
N.VII (Fasialis) : N. VIII (Vestibulocochlearis
• Sikap wajah : simetris • Nistagmus : -/-
• Mimik : Biasa • Vertigo :-
• Angkat alis : baik, + / + • Suara berbisik : kanan = kiri
• Kerut dahi : baik, + / + • Gesekan jari : kanan = kiri
• Kembung pipi :-/+ • Tes rinne : HU > HT /
• Menyeringai :-/+ HU > HT
Sulcus Naso • Tes weber : Tidak ada
Labialis kanan lateralisasi
mendatar • Tes swabach : normal,
• Rasa Kecap : tidak dilakukan sama dengan
• Chovstek :+ pemeriksa
Saraf Cranial

N. IX, X (Glossofaringeus, Vagus)


• Arkus faring : simetris • Menelan :+
• Palatum molle : intak • Batuk :+
• Uvula : di tengah • Gag refleks :+
• Disartria :+ • Refleks okulokardiak : tidak dilakukan
• Disfagia :-
• Refleks sinuskarotikus: tidak dilakukan
• Disfonia :-
Saraf Cranial

N. XI (Aksesorius) N. XII (Hipoglossus)


• Angkat bahu : baik/baik • Sikap lidah : Di tengah
• Menoleh : baik/baik • Julur lidah : tidak ada
deviasi
• Atrofi :-
• Fasikulasi :-
• Tremor :-
• Tenaga otot lidah: baik, kuat
Motorik
• Derajat kekuatan otot : 2333 5555
3333 5555
• Tonus Otot : Normotonus/normotonus
• Trofi otot : Eutrofi/eutrofi
• Gerakan spontan abnormal :-
Koordinasi
Statis Dinamis
• Duduk : Tidak dapat dilakukan • Telunjuk telunjuk : tidak dapat dilakukan
• Berdiri : Tidak dapat dilakukan • Telunjuk hidung : tidak dapat dilakukan
• Test romberg : Tidak dapat • Tremor intensi : tidak dapat dilakukan
dilakukan
• Disdiadokinesis : tidak dapat dilakukan
• Dismetri : tidak dapat dilakukan
• Menulis : tidak dapat dilakukan
• Rebound fenomen : tidak dapat dilakukan
• Tumit lutut : tidak dapat dilakukan
Refleks
Fisiologis Patologis:
• Babinski : -/-
• Biceps : ++/++ • Chaddock : -/-
• Triceps : ++/++ • Gordon : -/-
• Brachioradialis : ++/++ • Oppenheim : -/-
• Schaefer : -/-
• Brachiulnaris : +/++
• Gonda : -/-
• KPR : ++/++
• Klonus lutut : -/-
• APR : ++/++ • Klonus kaki : -/-
• Rossolimo : -/-
• Mendel bechtrew : -/-
• Hoffmann tromner : -/-
Sensibilitas

Eksteroseptif Propioseptif
• Rasa raba : normostesia • Rasa Sikap : stutognesia +/+
• Rasa nyeri : normostesia • Rasa Getar : pallestesia +/+
• Rasa suhu : normostesia
Vegetatif : Fungsi Luhur :
• Miksi : baik • Afek dan Emosi : baik
• Defekasi : baik • Bahasa : Disartria,
• Sekresi keringat : normohidrosis Dapat dimengerti

• Salivasi : normosalivasi • Memori : baik


• Fungsi seks : -
Tanda-Tanda Regresi :
• Tidak ada
Siriraj Skor
(2.5 x kesadaran) + (2 x nyeri kepala) + (2 x muntah)
+ (0.1 x diastolik) – (3 x ateroma) – 12

= (2.5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0.1 x 90) – (3 x 1) – 12

= -6 ( SS < -1 = Stroke Non Hemoragik)


Gadjah Mada Skor
• Nyeri kepala :-
• Penurunan kesadaran : -
• Babinski :-

Penurunan kesadaran -, sakit kepala -, refleks Babinski –


 YA
 Stroke Iskemik
Diagnosa
• Klinis : Hemiparese dextra
Parese N. VII sinistra
Parese N. IX & N. X
• Topis : Korteks serebri hemisfer sinistra
• Etiologis : Stroke Non Hemoragik

• DD : Stroke Hemoragik
Pemeriksaan
Penunjang :

CT-Scan Non Kontras

Gambaran:
Infark di Kapsula Interna
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 14.4 g/dl 14-16


Pemeriksaan
Penunjang : leukosit 7.5 Ribu/uL 5-10

Hematokrit 43 % 40-48

Laboratorium Trombosit 237 Ribu/uL 150-400

GDS 317 mg/dl <200


H2TL, GDS, Ur/Cr, Elektrolit
Ureum darah 35 mg/dl 15-45

Creatinin darah 1.05 mg/dl 0.70-1.10

Natrium 142 Mmol/dl 136-145

Kalium 3.4 Mmol/dl 3.5-5.1

Clorida 98 Mmol/dl 99-111


TERAPI (IGD) RENCANA TERAPI
• Pro Rawat inap • Elektrokardiograf
• Non-medikamentosa • Diet lunak
• Tirah baring & posisikan kepala 30 • Lab: GDS / 24 jam
derajat • Konsul: Spesialis Penyakit Dalam
• Medikamentosa
• IVFD Nacl 0,9% 1000cc /24 jam
• MM/ Aspilet 1x80mg (po)
Metformin 3x500mg (po)
Glimepirid 1x2mg (po)
Amlodipin 1x10mg (po)
Prognosis

• Ad Sanationum : Dubia ad Bonam

• Ad Fungsionale : Dubia ad Bonam

• Ad Vitam : Dubia ad Bonam


Follow Up Tanggal 24 Juli 2018 (PH :1)

Subjective Objective
• Lemah separuh badan sebelah • Keadaan umum : Tampak Sakit
Sedang
kanan, mual (-), muntah (-),
• Kesadaran : Composmentis
sakit kepala(-), Bicara cadel (+), (E4M6V5)
BAK & BAB: tidak ada keluhan • Tekanan Darah : 140/80 mmHg
• Nadi : 65 x/menit
• Pernafasan : 19 x/menit
• Suhu : 36,5° C
• Saturasi : 95%
Status Neurologis:
N.VII (Fasialis) : N. IX, X (Glossofaringeus, Vagus)

• Sikap wajah : simetris • Arkus faring : simetris


• Palatum molle : intak
• Mimik : Biasa
• Uvula : di tengah
• Angkat alis : baik, + / + • Disartria :+
• Kerut dahi : baik, + / + • Disfagia :+
• Kembung pipi :-/+ • Disfonia :-
• Menyeringai :-/+ • Menelan :+
Sulcus Naso • Batuk :+
Labialis kanan • Gag refleks :+
mendatar • Refleks okulokardiak : tidak dilakukan
• Rasa Kecap : tidak dilakukan • Refleks sinuskarotikus : tidak dilakukan
• Chovstek :+
Motorik
• Derajat kekuatan otot : 2333 5555
4444 5555
• Tonus Otot : Normotonus/normotonus
• Trofi otot : Eutrofi/eutrofi
• Gerakan spontan abnormal :-
Refleks
Fisiologis Patologis:
• Babinski : -/-
• Biceps : ++/++ • Chaddock : -/-
• Triceps : ++/++ • Gordon : -/-
• Brachioradialis : ++/++ • Oppenheim : -/-
• Schaefer : -/-
• Brachiulnaris : +/++
• Gonda : -/-
• KPR : ++/++
• Klonus lutut : -/-
• APR : ++/++ • Klonus kaki : -/-
• Rossolimo : -/-
• Mendel bechtrew : -/-
• Hoffmann tromner : -/-
Hasil Lab:
• GDS: 320 mg/dl

Assessment:
• Klinis : Hemiparese dextra
Parese N. VII sinistra, N. IX & N. X
• Topis : Korteks serebri hemisfer sinistra
• Etiologis : Stroke Infark
Planning

• IVFD Nacl 0,9% 1000cc /24 jam

• MM/
• Aspilet 1x80mg (po)

• Metformin 3x500mg (po)

• Glimepirid 1x2mg (po)

• Amlodipin 1x10mg (po)


Follow Up Tanggal 25 Juli 2018 (PH :2)

Subjective Objective
• Lemah separuh badan sebelah • Keadaan umum : Tampak Sakit
Sedang
kanan, mual (-), muntah (-),
• Kesadaran : Composmentis
sakit kepala(-), Bicara cadel (+), (E4M6V5)
BAK & BAB: tidak ada keluhan • Tekanan Darah : 140/80 mmHg
• Nadi : 90 x/menit
• Pernafasan : 16 x/menit
• Suhu : 36° C
• Saturasi : 96%
Status Neurologis:
N.VII (Fasialis) : N. IX, X (Glossofaringeus, Vagus)

• Sikap wajah : simetris • Arkus faring : simetris


• Palatum molle : intak
• Mimik : Biasa
• Uvula : di tengah
• Angkat alis : baik, + / + • Disartria :+
• Kerut dahi : baik, + / + • Disfagia :+
• Kembung pipi :-/+ • Disfonia :-
• Menyeringai :-/+ • Menelan :+
Sulcus Naso • Batuk :+
Labialis kanan • Gag refleks :+
mendatar • Refleks okulokardiak : tidak dilakukan
• Rasa Kecap : tidak dilakukan • Refleks sinuskarotikus : tidak dilakukan
• Chovstek :+
Motorik
• Derajat kekuatan otot : 3444 5555
4444 5555
• Tonus Otot : Normotonus/normotonus
• Trofi otot : Eutrofi/eutrofi
• Gerakan spontan abnormal :-
Refleks
Fisiologis Patologis:
• Babinski : -/-
• Biceps : ++/++ • Chaddock : -/-
• Triceps : ++/++ • Gordon : -/-
• Brachioradialis : ++/++ • Oppenheim : -/-
• Schaefer : -/-
• Brachiulnaris : +/++
• Gonda : -/-
• KPR : ++/++
• Klonus lutut : -/-
• APR : ++/++ • Klonus kaki : -/-
• Rossolimo : -/-
• Mendel bechtrew : -/-
• Hoffmann tromner : -/-
Hasil Lab:
• GDS: 191 mg/dl

Assessment:
• Klinis : Hemiparese dextra
Parese N. VII sinistra, N. IX & N. X
• Topis : Korteks serebri hemisfer sinistra
• Etiologis : Stroke Infark
Planning
• IVFD Nacl 0,9% 1000cc /24 jam
• Diet: Lunak rendah garam
• MM/
• Aspilet 1x80mg (po)
• Metformin 3x500mg (po)
• Glimepirid 1x2mg (po)
• Amlodipin 1x10mg (po)

• Pertahankan TD 160/90 mmHg


Follow Up Tanggal 26 Juli 2018 (PH :3)

Subjective Objective
• Lemah separuh badan sebelah • Keadaan umum : Tampak Sakit
Sedang
kanan, mual (+), muntah (-),
• Kesadaran : Composmentis
sakit kepala(+), Bicara cadel (+), (E4M6V5)
BAK & BAB: tidak ada keluhan • Tekanan Darah : 160/100 mmHg
• Nadi : 92 x/menit
• Pernafasan : 20 x/menit
• Suhu : 36° C
• Saturasi : 98%
Status Neurologis:
N.VII (Fasialis) : N. IX, X (Glossofaringeus, Vagus)

• Sikap wajah : simetris • Arkus faring : simetris


• Palatum molle : intak
• Mimik : Biasa
• Uvula : di tengah
• Angkat alis : baik, + / + • Disartria :+
• Kerut dahi : baik, + / + • Disfagia :+
• Kembung pipi :-/+ • Disfonia :-
• Menyeringai :-/+ • Menelan :+
Sulcus Naso • Batuk :+
Labialis kanan • Gag refleks :+
mendatar • Refleks okulokardiak : tidak dilakukan
• Rasa Kecap : tidak dilakukan • Refleks sinuskarotikus : tidak dilakukan
• Chovstek :+
Motorik
• Derajat kekuatan otot : 4444 5555
4444 5555
• Tonus Otot : Normotonus/normotonus
• Trofi otot : Eutrofi/eutrofi
• Gerakan spontan abnormal :-
Refleks
Fisiologis Patologis:
• Babinski : -/-
• Biceps : ++/++ • Chaddock : -/-
• Triceps : ++/++ • Gordon : -/-
• Brachioradialis : ++/++ • Oppenheim : -/-
• Schaefer : -/-
• Brachiulnaris : ++/++
• Gonda : -/-
• KPR : ++/++
• Klonus lutut : -/-
• APR : ++/++ • Klonus kaki : -/-
• Rossolimo : -/-
• Mendel bechtrew : -/-
• Hoffmann tromner : -/-
Hasil Lab:
• GDS: 158 mg/dl

Assessment:
• Klinis : Hemiparese dextra
Parese N. VII sinistra, N. IX & N. X
• Topis : Korteks serebri hemisfer sinistra
• Etiologis : Stroke Infark
Planning
• IVFD Nacl 0,9% 1000cc /24 jam

• Diet: Lunak rendah garam

• MM/
• Aspilet 1x80mg (po)
• Metformin 3x500mg (po)
• Glimepirid 1x2mg (po)
• Amlodipin 1x10mg (po)
• Omeprazole 2x20mg (po)

• Terapi Wicara
Follow Up Tanggal 27 Juli 2018 (PH :4)

Subjective Objective
• Lemah separuh badan sebelah • Keadaan umum : Tampak Sakit
Sedang
kanan, mual (-), muntah (-),
• Kesadaran : Composmentis
sakit kepala(-), Bicara cadel (+), (E4M6V5)
BAK & BAB: tidak ada keluhan • Tekanan Darah : 170/100 mmHg
• Nadi : 82 x/menit
• Pernafasan : 20 x/menit
• Suhu : 36,5° C
• Saturasi : 98%
Status Neurologis:
N.VII (Fasialis) : N. IX, X (Glossofaringeus, Vagus)

• Sikap wajah : simetris • Arkus faring : simetris


• Palatum molle : intak
• Mimik : Biasa
• Uvula : di tengah
• Angkat alis : baik, + / + • Disartria :+
• Kerut dahi : baik, + / + • Disfagia :+
• Kembung pipi :-/+ • Disfonia :-
• Menyeringai :-/+ • Menelan :+
Sulcus Naso • Batuk :+
Labialis kanan • Gag refleks :+
mendatar • Refleks okulokardiak : tidak dilakukan
• Rasa Kecap : tidak dilakukan • Refleks sinuskarotikus : tidak dilakukan
• Chovstek :+
Motorik
• Derajat kekuatan otot : 4444 5555
4444 5555
• Tonus Otot : Normotonus/normotonus
• Trofi otot : Eutrofi/eutrofi
• Gerakan spontan abnormal :-
Refleks
Fisiologis Patologis:
• Babinski : -/-
• Biceps : ++/++ • Chaddock : -/-
• Triceps : ++/++ • Gordon : -/-
• Brachioradialis : ++/++ • Oppenheim : -/-
• Schaefer : -/-
• Brachiulnaris : ++/++
• Gonda : -/-
• KPR : ++/++
• Klonus lutut : -/-
• APR : ++/++ • Klonus kaki : -/-
• Rossolimo : -/-
• Mendel bechtrew : -/-
• Hoffmann tromner : -/-
Hasil Lab:
• GDS: 165 mg/dl

Assessment:
• Klinis : Hemiparese dextra
Parese N. VII sinistra, N. IX & N. X
• Topis : Korteks serebri hemisfer sinistra
• Etiologis : Stroke Infark
Planning
• Acc Rawat Jalan
• IVFD Nacl 0,9% 1000cc /24 jam
• Terapi Wicara
• Diet: Lunak rendah garam • Fisioterapi
• MM/
• Aspilet 1x80mg (po)
• Stugeron 2x1 tab (po)
• Metformin 3x500mg (po)
• Glimepirid 1x2mg (po)
• Amlodipin 1x10mg (po)