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INTRODUCCIÓN AL ESTUDIO DE

BROTES

DR. HECTOR EDUARDO QUEZADA TIRADO


OBJETIVOS:

Definir principales términos usados en el


estudio de brotes.
Identificar las situaciones en que debe
iniciar un estudio de brotes.
Reconocer los objetivos de la investigación
y control de brotes.
Identificar los pasos que se siguen en el
estudio de brotes.
DEFINICION DE TERMINOS USADOS
EN ESTUDIO DE BROTES
¿Qué es un brote?
Número de casos de una enfermedad o
condición de salud que es mayor de lo que
se esperaba.
La definición comprende la ocurrencia de una
enfermedad o condición de salud en forma
inusual o inesperada.
“Forma inusual” puede significar que la
enfermedad no estuvo nunca antes presente
en esa área hasta ese momento.
Puede ser un proceso infeccioso o no
infeccioso.
Definición de términos:
• Brote: población pequeña, lugar y tiempo
definidos.

• Epidemia: mayor población, mayor área


geográfica.

• Pandemia: Epidemia que afecta a varios


países (continentes).
Definición de terminos:
• Conglomerado: Es la agregación inusual,
real o aparente, de eventos de salud que
están agrupados en espacio y tiempo.

• Caso índice: Aquel caso que indica la


existencia del brote o epidemia.

• Caso primario o inicial: Constituye el


primer caso del brote o epidemia.
OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE
BROTES
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
DE BROTES

El principal objetivo de la Investigación


de un brote o una epidemia es identificar
las causas y los factores que determinan
su aparición con la finalidad de controlar
y prevenir la transmisión o diseminación
futura del agente causal de la
enfermedad o daño.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
DE BROTES
Determinar la magnitud del brote.
Determinar las causas o factores relacionados con
su inicio.
Implementar las medidas de control para reducir su
impacto en la salud de la población y su
diseminación del brote a nuevas áreas geográficas.
Conocer mejor las características clínico –
epidemiológicas de la enfermedad o evento.
Desarrollar medidas preventivas para reducir riesgo
de enfermar y morir por estas enfermedades o
daños.
Brindar oportunidades de entrenamiento.
CUANDO INVESTIGAR BROTES
¿CUANDO INVESTIGAR BROTES?

La capacidad de identificar potenciales


situaciones que requieren investigación de
brotes depende del nivel de desarrollo del
sistema de vigilancia en salud pública.
¿CUANDO INVESTIGAR BROTES?
Las situaciones en las que se debe realizar
la investigación de brotes esta dada por:
 La enfermedad es prioritaria.
 La enfermedad excede su ocurrencia usual.
 La enfermedad parece tener fuente común.
 La enfermedad parece tener una severidad mayor
que lo usual.
 La enfermedad es nueva, “emergente” o
desconocida en el área.
 La enfermedad es de interés público.
 La enfermedad está relacionada a emergencias en
situaciones de desastres.
CUANDO INVESTIGAR BROTES
La enfermedad es prioritaria: como por
ejemplo por su alto potencial de transmisión
y se puede contar como ejemplo a:
-Enfermedades sujetas a notificación
obligatoria en el RSI.
-Enfermedades que estén en fase de
eliminación o erradicación. Ej: Sarampión
Rubéola, Polio.
CUANDO INVESTIGAR BROTES

La enfermedad excede su ocurrencia usual:


en un determinado periodo de tiempo y
área geográfica (canal endémico, curva
epidémica, índice epidémico).

La enfermedad parece tener una fuente


común: como por ejemplo enfermedades
transmisibles por agua o alimentos o
exposición a tóxicos ambientales.
CUANDO INVESTIGAR BROTES

La enfermedad parece tener una severidad


mayor que lo usual, como por ejemplo
casos de resistencia a antimicrobianos. La
ocurrencia de situaciones opuestas, es
decir de menor severidad de lo habitual
también debe ser investigadas.

La enfermedad es nueva, “emergente” o


desconocida en el área.
CUANDO INVESTIGAR BROTES

La enfermedad es de interés público:


eventos que captan la atención y
preocupación en la población y de la
prensa.

La enfermedad está relacionada a


emergencias en situaciones de desastres:
Debido a movilización de población
afectada y deficientes condiciones de
saneamiento.
Identificación brotes
1. Vigilancia de agentes etiológicos realizado por laboratorios:
Establecimientos centinelas.
2. Notificación de brotes detectados por los SS: Vigilancia
regular de brotes.
3. Vigilancia de grupos de personas expuestas o en alto riesgo.
4. Análisis de tendencias de la vigilancia basada en definiciones
de caso, canales endémicos: NOTI-SP.
5. Vigilancia basada en profesionales de la salud: clínicos
centinelas.
6. Vigilancia de síntomas o signos (tos, fiebre, diarrea, ictericia,
palidez).
7. Vigilancia comunal (ACS).
8. Vigilancia de rumores.
PASOS EN LA INVESTIGACIÓN
DE BROTES
Pasos en la Investigación de Brotes
1. Prepararse para el trabajo de campo.
2. Verificar el diagnóstico.
3. Definir e identificar casos.
4. Confirmar la existencia de un brote epidémico.
5. Caracterización del brote.
6. Implementar medidas de control transitorias.
7. Plantear hipótesis.
8. Evaluar la hipótesis.
9. Analizar resultados, Refinar la hipótesis / Conducir
estudios adicionales.
10. Implementar medidas de control y prevención.
11. Implementar protocolos de vigilancia y manejo de
casos.
12. Comunicar y difundir los hallazgos.
(1)
PREPARARSE PARA EL TRABAJO
DE CAMPO:
Antes de salir al campo:

a) Investigación.
b) Administración.
b) Logística.
Paso 1: Prepararse para el
trabajo de campo

Debe realizarse en tres aspectos

a) Investigación:
• Designar al jefe del equipo
• Hacer revisión de literatura

• Realizar un protocolo de investigación

• Realizar consultas a expertos

• Revisar el material de laboratorio a utilizar


Paso 1: Prepararse para el
trabajo de campo

b) Administración:
- Gestionar pasajes y viáticos

- Gestionar autorización correspondiente

- Gestionar la aprobación del presupuesto

- Comunicarse con la región o subregión


3) Logística

Revisar el equipo de campo: Alimentos,


medicinas, equipos de protección personal,
etc
Asegurar el medio de transporte,
combustible
para desplazarse al área afectada
Asegurarse de apoyo logístico local.
Revisar la lista de materiales de laboratorio
Fichas clínico epidemiológicas
Plan a seguir para el protocolo de
Investigación

• Introducción

• Objetivos de investigación

• Metodología de investigación

• Cronograma de trabajo

• Presupuesto tentativo

Protocolo de investigación
Paso 2: Verificar el diagnóstico

Descripción preliminar de los hallazgos y


características clínicas y epidemiológicas de los
casos reportados

Revisión de informes de los laboratorios clínicos

a) Asegurarse que a sido


diagnosticado
correctamente

b) Excluir el error de
laboratorio
Paso 2: Verificar el diagnóstico
- Visitar casos para colectar datos

Demograficos (e.g., edad, sexo, etc.)

Historia de expicisiones antes del inicio de


los síntomas

Ocupaciónes (grupos de riesgo?)

Datos clínicos

Resultado final (ambulatorio, hospitalizado,


fallecido)

¿Qué es lo que tienen en común los casos?


PASO 3: DEFINIR E IDENTIFICAR LOS (3)
CASOS:

La definición de casos es una estandarización


de criterios empleada para decidir si se
clasifica o no como caso a cada individuo en
quien se sospecha la enfermedad objeto de la
investigacion
PASO 3: DEFINIR E IDENTIFICAR LOS (3)
CASOS:

Definición operacional que permite


diferenciar los casos del brote de los que no
lo son.

Tres componentes:
- Clínico
- Epidemiológico
- Laboratorio
PASO 3: DEFINIR E IDENTIFICAR LOS (3)
CASOS:

Establecer una definicion de caso local


– Inicialmente por lo general criterios clínicos y
epidemiológicos.
– Criterios simples y objetivos
Usar información obtenida de los casos
Se puede redefinir la definición de caso para
incrementar la sensibilidad y especifidad.
Criterios Epidemiológicos: (3)
Persona:
– Características de los individuos
susceptibles.
Lugar:
– Ámbito en el que habría ocurrido la
exposición al agente causal.
Tiempo:
– Periodo en el que ocurrirían los casos
relacionados a la exposición de interés
DEFINICIONES DE CASOS
(3)
CASO CONFIRMADO
Usualmente con cuadro clínico y epidemiólogico
típico y confirmación por laboratorio
CASO PROBABLE
Usualmente cuadro clínico y epidemiólogico
típico, pero sin confirmación por laboratorio.
CASO SOSPECHOSO
Presenta solo algunos de los criterios clínicos y
epidemiólogicos.
PASO 3: DEFINIR E IDENTIFICAR LOS
CASOS:
En el curso de una investigación, podrá
utilizarse más de una definición de caso, para
diferenciar a los enfermos confirmados, de los
sospechosos y probables.

También debe reconocerse que en algunas


investigaciones, puede modificarse la definición
de caso a medida que avanza la misma.
PASO 3: DEFINIR E IDENTIFICAR LOS
CASOS:
Una vez establecida la definición de caso,
esta deberá aplicarse sistemáticamente y sin
sesgos en todas las personas que se
investiguen.
Definir la forma de encontrar a las personas
que se investigarán, es decir, iniciar la
búsqueda de casos.
El método seleccionado para la búsqueda de
casos dependerá básicamente de las
características del lugar y de la enfermedad.
PASO 4: CONFIRMAR LA EXISTENCIA
DEL BROTE
Para decidir si una epidemia o un brote de
enfermedad existe, se debe realizar una
comparación entre la incidencia casos observados
y la incidencia de casos esperados dentro de una
población determinada que tiene un riesgo de
infección.

Si ha y marcadamente un exceso de la incidencia


actual sobre la incidencia usual, se considera
habitualmente que existe una epidemia.
PASO 4: CONFIRMAR LA EXISTENCIA
DEL BROTE
Podemos hacer uso de algunas herramientas
como: canal endémica, curva epidémica, índice
epidémico, usando mínimos y máximos,
tendencias
Canal endemico tendencias
CASOS DE MALARIA PERU: 2001-2003*
700 3000
2001 2002 2003
600
CASOS 2003
ZONA DE ALARMA 2500
ZONA SEGURIDAD
500 ZONA D EXITO
2000
CASOS

CASOS
400
1500

300
1000

200
500
100

0
0 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 2 7 12 17 22 27 32 37 42 47 52
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 S .E .
SEMANA
(5)
CARACTERIZACION DEL BROTE:

Considerar variables de tiempo, espacio y


persona, hacer epidemiología descriptiva

La información de los casos debe responder


a preguntas respecto a tiempo, lugar
características de las personas (casos)
involucradas.
CARACTERIZACION DEL BROTE:

Debe realizarse de modo que una


hipótesis pueda ser desarrollada
investigando la fuente de infección, el
modo de transmisión y duración de la
epidemia.

La descripción juega un papel muy


importante y habitualmente es el único
instrumento con que se cuenta para
establecer la hipótesis de trabajo.
CARACTERIZACION DEL BROTE:
La información de los casos debe responder a
preguntas respecto a:

Tiempo;
¿Cuál es el período exacto del brote?
¿Cuál es el período probable de exposición ?
¿El brote se debe a una fuente común,
propagada o ambas ?
CARACTERIZACION DEL BROTE:
Lugar
¿Cuál es la distribución geográfica? (por
lugar de residencia, trabajo, u otro lugar).
¿Cuáles son las tasas de ataque?
Persona;
¿Cuáles son las tasas de ataque específicas
por edad y sexo?.
¿Cuáles son los grupos de edad y sexo con
más alto y más bajo riesgo de enfermar?
¿Qué características de los casos son
significativamente diferentes de aquellas de la
población general?
Caracterización en el Espacio
LUGAR:
Los datos deben suministrar información acerca
de la población en riesgo de enfermar,
Nos ayuda a identificar la fuente de infección y
modo de transmisión, (transmisible).
Las marcas en mapas de casos, son realizadas
para identificar algunos patrones en las
distribuciones de casos de acuerdo al lugar .
Distribución de los casos en el espacio:
– DISA, distrito localidad, Hospital, Colegio etc.
Caracterización en el
Espacio
Debemos recoger datos de otros posibles lugares
en donde desarrolló parte de su actividad el
<<caso>>
– Lugar de trabajo (ejemplo: fábrica y ubicación de la
misma).
– Lugar de estudio o entretenimiento (colegios,
parques...), lugares que visitó de forma eventual en
meses o días anteriores.
Los datos deben suministrar información acerca
de la población en riesgo de enfermar,
Caracterización en el
Espacio
Caracterización en el Tiempo
Se debe observar el patrón temporal de la
enfermedad o llamada la variación de la
frecuencia de ocurrencia de casos en una
población. Se usa 3 medidas:
– El período epidémico; duración variable y
dependiente de la Epidemia que se trate.
– El período de 12 meses; para identificar
variaciones estacionales.
– Períodos largos de años; usado para
identificar tendencias.
Caracterización en el
Tiempo

El tiempo como variable epidemiológica


sirve además para la construcción de la
curva epidémica sobre todo en la fase
de análisis.
Caracterización en el Tiempo

¿Por qué es importante la


curva epidémica?

– Determinar el tipo de fuente de infección


probable: Común, Propagada o por
Ambas.
– Identificar el tiempo probable de
exposición de los casos a la fuente de
infección.
– Establecer la posible duración de la
epidemia.
Curva de Fuente común.
Curva de Fuente Propagada.
Caracterización en la
Persona
Las Características Personales: pueden
describirse en función de:
– Características inherentes o adquiridas:
edad, sexo, raza, estado civil, estado
inmunitario, etc.
– Sus actividades:tipo de trabajo, juego,
práctica religiosa, costumbres, etc.
– Las condiciones en las que viven: sociales,
económicas, ambientales.
Caracterización en la
Persona
Estas características, actividades y
condiciones son importantes porque
pueden influir en aumentar el riesgo de
adquirir una enfermedad específica o de
experimentar estados indeseables para
la salud.
Caracterización en
Persona
Caracterización en
Persona
Caracterización en
Persona
(6)

IMPLEMENTAR MEDIDAS DE CONTROL


TRANSITORIAS:
Medidas de control de brotes
epidémicos:
Para optar por las medidas de control pueden
considerarse al menos tres áreas, a las cuales
apuntar:

1. La fuente de infección del brote


2. Los vehículos transmisión de infecciones
3. Los seres humanos susceptibles

La elección de las medidas de control dentro de


estas tres áreas es dictado por factores como si la
fuente de brote se conociera, como si el vehículo
sospechoso fuera identificado y como si una vacuna
o tratamiento profiláctico estaría disponible para los
pacientes susceptibles.
Ejemplos de medidas que apuntan
al control de la fuente:

Brotes asociados con alimentos, agua o fuentes


ambientales:
Cierre de locales o sitios del brote (ej. cierre de
locales que expenden alimentos)
Ejemplos de medidas que apuntan
al control de la fuente:

Tratamiento de casos y portadores (Ej. tratamiento de


individuos con enfermedad o infección de tuberculosis)
Exclusión o restricción de las actividades (Ej.
restricciones temporales a manipuladores de alimentos o
trabajadores de salud con síntomas de gastroenteritis)
Aislamiento (Ej. uso de precauciones universales para el
manejo de pacientes hospitalizados del hospital infectados
o portadores de Staphylococcus aureus resistentes a la
meticilina)
Someter a cuarentena (Ej. ante la llegada de pacientes
Sindrome Respiratoria Aguda Grave sospechoso de
Influenza)
Ejemplos de medidas que apuntan al control
de vectores y vehículos contaminados

Brotes asociados con vectores


Aplicación de insecticidas espacial,
eliminación de focos (criaderos), mejoramiento
del manejo de residuos sólidos (ej. aplicación
de insecticidas a criaderos para el control de
mosquitos vectores)
Ejemplos de medidas que apuntan
al control de seres humanos susceptibles
Brotes asociados con alimentos, el agua o fuentes
ambientales
Educación para cambiar el comportamiento asociado
con la preparación de alimentos o higiene (Ej. educación
para mejorar la seguridad de los alimentos, ejecución de
un plan de seguridad de alimentos)
Instrucciones para tratar o esterilizar el material
contaminado (Ej. expidiendo avisos de ‘hervir el agua’)
Educación para reducir el contacto con vectores (eg,
uso de mallas, mosquiteros, camisas de manga larga y
repelentes de insectos para reducir riesgo de la
enfermedad transmitida por vector)
Ejemplos de medidas que apuntan
al control de seres humanos susceptibles

Brotes asociados con fuentes humanas:


Administración de quimioprofilaxis (eg,
`isoniazida` para tuberculosis)
Administración de vacunas (eg, inmunoglobulina
y vacuna para hepatitis A)
Uso de barreras físicas (eg, uso de condones para
prevenir infecciones de transmisión sexual)
Mejoramiento general de la resistencia del
huésped (Ej, corregir la `malnutrición` o la carencia
de vitamina A para reducir los efectos de sarampión)
(7)
PLANTEAR HIPOTESIS:
Tras la confirmación del brote epidémico y con
los primeros datos obtenidos se plantea la
necesidad de elaborar una hipótesis tentativa
que tiene un doble interés:
a) Sirve como punto de partida que orienta
la dirección de la investigación.
b) Sirve de base para tomar medidas de
control inmediato.
C) Identificacion de la fuente de infección y
del agente etiologico y su modo de
transmisión
(8)
EVALUAR LA HIPOTESIS:
A través de :
a) Epidemiología analítica.
b) Estudios transversales.
c) Estudio de casos y controles.
d) Estudio de Cohortes.
(9)
ANALIZAR LOS RESULTADOS:
- Determinar asociaciones entre variables
causales del daño en estudio.
- Plantear modelo de transmisión
- Determinar necesidades de otras
investigaciones
- Analizar y evaluar hallazgos no
esperados.
- Necesidad de documentar
microbiológicamente los reservorios.
- Reconsiderar hipótesis si es necesario.
(10)
IMPLEMENTAR MEDIDAS DEFINITIVAS DE
PREVENCION Y CONTROL:
Lo más tempranamente posible:
a) Implementar medidas de vigilancia y
monitoreo
b) Medidas de control deben ajustarse a los
resultados de investigaciones.
c) Mientras más minuciosa sea la
investigación, más específica y efectivas
serán las medidas.
d) Evaluar y certificar la eficacia de las
medidas tomadas (Ensayos de campo y
Ensayos clínicos).
(11)
IMPLEMENTAR PROTOCOLOS DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA Y MANEJO DE CASOS:

- Establecer definiciones de casos.


- Establecer normas para la toma y
referencia de muestras.
- Establecer formatos, rutas, periodicidad
de las notificaciones.
- Establecer normas de Tto. de casos,
contactos, criterios de hospitalizacion, de
alta, de referencias, etc.
(12)
DIFUSION DE LOS HALLAZGOS:

Información para la acción oportuna:


- Informar a nivel superior.
- Publicar la experiencia en
cualquier medio posible.