Anda di halaman 1dari 14

Laporan Jaga

Jumat, 22 Juni 2018

Koass Jaga :
Siti Hani Amiralevi

SMF Pulmonologi
RSUD dr. Abdul Aziz Singkawang
Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
◎Nama : Ny. R
◎Usia : 42 tahun

◎KU : sesak nafas


◎ RPS :
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan
sejak beberapa hari terakhir dan memberat pagi hari SMRS. Sesak
muncul tidak dipengaruhi aktivitas dan waktu. Pasien juga merasa
nyeri dada hingga ke lengan kiri dan punggung kiri, dirasa terus
menerus. Pasien sedang dalam pengobatan TB bulan ke-2
(pengobatan mulai tanggal 11-05-18)

◎KT
Keluhan terkadang disertai dengan batuk dan dahak berwarna
putih kental, darah (-), demam (+) sejak 1 hari SMRS. BAB dan BAK
kurang, nafsu makan menurun 1 hari terakhir. Nyeri perut (+), mual
(+), muntah (+).

2
RPD:
◎Riwayat Asma (-)
◎Riwayat hipertensi (-)
◎Riwayat diabetes melitus (-)
◎Riwayat jantung (-)
◎Riwayat merokok (-)
◎Riwayat pengambilan cairan paru-paru sekitar 1 bulan SMRS.

RPK:
◎Keluhan yang sama di keluarga (-)

RPO:
◎ FDC fase intensif 1 1x3

3
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
○Kesan : Tampak sakit ringan
○GCS : 15 (E4V5M6)/kompos mentis

Tanda Vital
◉Tekanan Darah : 110/80 mmHg
◉Denyut Nadi : 100 kali/menit
◉Frekuensi Nafas : 26 kali/menit
◉Suhu : 37.9 OC
◉SpO2 : 98% dengan udara bebas
◉Status IMT : 47/(1.52X 1.52) = 20,39 (normal)
Pemeriksaan Fisik
◎Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
◎Leher : JVP 5+2 mmH2O, pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
◎Jantung :
◉ Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
◉ Palpasi : Iktus kordis pada SIC V linea midklavikularis sinistra
◉ Perkusi : Batas kanan bawah jantung SIC V linea parasternalis
sinistra, Batas kiri bawah jantung SIC V linea
midklavikularis sinistra, Batas kiri atas jantung SIC III
linea parasternalis sinistra.
◉ Auskultasi : Bunyi jantung I dan II tunggal, reguler, murmur (-),
gallop (-).
Pemeriksaan Fisik
◎Paru :
● Inspeksi : statis = simetris, dinamis = tak tertinggal, retraksi -/-
● Palpasi : Fremitus kanan > kiri, Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)
● Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan, redup di seluruh
lapang paru kiri
● Auskultasi : Suara nafas dasar vesikuler paru kiri menurun, ronkhi
basah kasar (-/+) seluruh lapang paru kiri, wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik
◎Abdomen :
◉Inspeksi : Perut datar, venektasi (-), kaput medusa (-), luka
post operasi (-).
◉Palpasi : Hepar tidak teraba, nyeri tekan (+) a/r epigastrium,
balotemen (-/-), lien tidak teraba.
◉Perkusi : Timpani pada kesembilan region abdomen, nyeri
ketok CVA -/-, nyeri tekan CVA (-/-).
◉Auskultasi : BU (+), 8 kali/menit, bruit (-).
◎Ekstremitas : akral hangat (+), CRT <2 detik, edema pitting -/-

7
Pemeriksaan Penunjang

◎EKG

Kesan : sinus takikardia dengan LAD


Pemeriksaan Penunjang

 Inspirasi maksimal
 Jaringan lunak dalam batas normal
 Tulang intak
 Sudut costo frenicus kanan lancip
dan kiri tidak dapat dinilai
 Diafragma kanan licin dan kiri tidak
dapat dinilai
 Trakea deviasi ke kiri
 CTR sulit dinilai
 Paru tampak kalsifikasi parahilus
kanan, infiltrate dan ektasis di paru
kanan, lesi radiopaque di seluruh
lapang paru kiri
Diagnosis
◎Pneumonia
◎TB paru bakteriologis kasus baru
◎Atelektasis lobus paru kiri
◎Atypical chest pain
◎Pleuritic pain
◎Syndrome dispepsia
Saran Pemeriksaan
◎Darah lengkap
◎USG Thorax
◎CT-scan thorax
Saran Terapi
◎O2 3 lpm via Nasal kanul
◎IVFD Asering 15 tpm
◎Inj. Levofloxacin 1x750 mg
◎PO PCT 3x500mg
◎PO Sucralfat 3x1C
◎PO Na diclofenac 2x50 mg
◎PO Vit B6 1x1
◎PO OAT FDC fase intensif 1x3
Prognosis

◎Ad vitam : Dubia


◎Ad functionam : Dubia
◎Ad sanactionam : Dubia
Terima
Kasih

14