ESCUELA EN SALUD

CUIDADOS DE LA MUJER CON

PROBLEMAS GINECOLOGICOS

LIC GARCIA HUARACHE

GENNIFER
OBJETIVOS DEL MILENIO
 MORTALIDAD MATERNA
BAJA MEDIA ALTA MUY ALTA
menos de 20 20 - 49 50 - 149 150 ó más
Canadá Cuba
EEUU
Argentina Brasil
Chile Colombia
Costa Rica Jamaica
México Panamá
Uruguay Rep. Dominicana
Trinidad y Tobago
Venezuela
Ecuador
El Salvador PERÚ
Nicaragua Bolivia
Paraguay
Guatemala
Haití
Honduras
TASA DE MORTALIDAD Materna
MORTALIDAD MATERNA DIRECTAS POR CAUSAS MATERNAS
MUERTES MATERANS INDIRECTAS EN ADOLESCENTES
MUERTES MATERNAS SEGÚN LUGAR DE OCURRENCIA
CLASIFICACION
ETIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
DIAGNOSTICO
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA EN
NIÑAS Y NIÑOS MENORES DE 6 MESES

80

70.6
68.7 68.3
68.5

40

0
2007 2009 2010 2011

Fuente: INEI - Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES).

Adaptaciones pulmonares en el embarazo
• El diafragma se eleva unos 4 cm y el diámetro transverso del tórax aumenta
unos 2,1 cm.
• La resistencia vascular pulmonar disminuye durante el embarazo, por
aumento en los niveles de progesterona.
• Aumento de la hemoglobina total, pero mayor aumento del volumen
sanguíneo (“anemia fisiológica”)

Laibl V, et al. Immunol Allergy Clin North Am 2006;26:155-72

“ Aquella situación clínica en la que el
diagnóstico de la neoplasia se lleva a cabo
durante la gestación, el puerperio y la
lactancia, por ser en estas etapas cuando
cualquier decisión diagnóstica o
terapéutica puede afectar de manera
directa al binomio madre producto”

Torres Lobatón Alfonso.

 CANCER Y EMBARAZO

Es necesaria la interrupción?
Afectará al feto el proceso?
Afectará el tratamiento al feto?
Debe retrasarse el tratamiento?
Debería advertirse sobre futuros
embarazos?
 •EMBARAZO
•ALEGRÍA
•EMOCIÓN

EMBARAZO
•CÁNCER + EMBARAZO
•MIEDO
•CONFUSIÓN
CREAR •DEPRESIÓN
NUEVA VIDA •ANSIEDAD
•ETC.
CA + EMBARAZO

NO HAY EN COLOMBIA NINGUNA

INSTITUCIÓN QUE SE OCUPE EN EL
ABORDAJE Y MANEJO CLÍNICO
ESPECÍFICO DE ESTA ASOCIACIÓN
 OBJETIVOS

CONTAR CON INFORMACIÓN PARA CONOCER:

 PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO
 MANEJO CLÍNICO

 RESULTADOS Y SEGUIMIENTO

CÁNCER - PACIENTE - HIJO

 SOLICITAR INFORMACIÓN AL SECTOR
SALUD DEL ÁREA METROPOLITANA

GINECO-OBSTETRICIA
ONCOLOGÍA

¿CUANTOS CASOS AL AÑO

MANEJAN CON ESTA ASOCIACIÓN ?
“LA OBLIGACIÓN MÉDICA ES PROTEGER Y
PROMOVER EL MEJOR BIENESTAR DE LA
MADRE Y SU HIJO”

CHERUENEK Mc. CULLOUGH

BUENO CONFLICTO MALO
TERAPÉUTICO
MADRE HIJO
 Cancer asociado al embarazo

OPINIÓN
INDIVIDUALIZADO DE LA PACIENTE

TRATAMIENTO
 MANEJO SUSTENTADO

E F
E O
D D U
P T
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D
D
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G E I O
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S E N R
T N E
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E
R U
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A D E C
L A T
D .
 “LA OBLIGACION MEDICA ES PROTEGER Y PROMOVER EL
DECISIONES TERAPÉUTICAS
MEJOR BIENESTAR DE LA MADRE Y SU HIJO”

•MÉDICAS

•EMOCIONES
MADRE
•ÉTICOS HIJO
•RELIGIOSOS
ALTERNATIVAS
•SOCIALES TERAPÉUTICAS
•FAMILIA

•LEGALES

•ETC...
CANCER EN LA MUJER JOVEN
LOCALIZACION % MUJERES 15/44 A
CERVIX 35
OVARIOS 15
LINFOMAS 23
TIROIDES 50
HUESOS 27
MELANOMA 27
MAMA 15
LEUCEMIAS 10
TEJIDOS BLANDOS 20

De Allen HH, Nisker JA, eds. MT Kisco 1990

INCIDENCIA DEL CANCER EN EL EMBARAZO

Localización/ tipo Incidencia x 1.000 emb.

Cuello:
No invasivo 1.3
Invasivo 1.0
Mama 0.33
Melanoma 0.14
Ovario 0.10
Leucemia 0.01
Linfoma 0.01
Colorectal 0.02

De Allen HH, Nisker JA, eds. Mt Kisco, 1.990

 Cáncer Cervicouterino y Embarazo

INTRODUCCIÓN:
CÁNCER CERVICOUTERINO
* PROBLEMA MUNDIAL
*SEGUNDA CAUSA DE MUERTE
*80% EN PAISES EN DESARROLLO
* PRIMER CAUSA DE MUERTE EN
MUJERES DE 35 - 64 AÑOS.

OMS
 Cáncer Cervicouterino y Embarazo

CÁNCER CERVICOUTERINO
*MUNDIALMENTE:
 500, 000 NUEVOS CASOS ANUALES
 250 000 MUERTES/AÑO
 80% EN PAÍSES EN DESARROLLO

OMS
Cáncer Cervicouterino y Embarazo
EDAD PROMEDIO CaCU INVASOR

52.2 AÑOS
DISTRUBUCIÓN BIMODAL

35 - 39 AÑOS 60 - 64 AÑOS
 30% MUJERES < 35 AÑOS
 39% MUJERES < 35 AÑOS HAN ESTADO
EMBARAZADAS COEXISTIENDO CON CaCU
( NIC - INVASOR )

RESTRASO EN EL EMBARAZO
FRECUENCIA CaCU + EMBARAZO
 Cáncer Cervicouterino y Embarazo

 Al decidir el tratamiento se debe

considerar el estadio de la enfermedad
como la edad del embarazo.
 El tratamiento debe estar de acuerdo
con el deseo de la paciente y familia.
Informados de su enfermedad,
respetando sus creencias morales y
religiosas.

Oncología Ginecológica, Disaia,1.999

Cáncer Cervicouterino y Embarazo

• POSIBLE EFECTO DEL EMBARAZO EN LA

BIOLOGÍA DEL Ca Cu

• POSIBLE EFECTO DEL TÉRMINO DEL

EMBARAZO ( PARTO - CESÁREA ) EN LA
BIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD

• POSIBLE EFECTO DEL CaCu SOBRE LA

“SALUD” DEL EMBARAZO Y EL FETO

• RETRASO EN EL Tx. HASTA LA MADUREZ

FETAL, ¿ES FACTIBLE ?
 CAMBIOS CERVICALES
DURANTE EL EMBARAZO

AUMENTO DE LA
VASCULARIDAD
EDEMA
METAPLASIA ACTIVA
HIPERPLASIA GLANDULAR
AUMENTO DE LA
PRODUCCION DE MOCO.
POLIPOS CERVICALES.
DECIDUOSIS.
ECTOPIA.
Cáncer Cervicouterino y Embarazo

Biopsia dirigida por colposcopia

Caricinoma In Situ Microinvasor C. Invasor

Displasia

Retrasar el tto Cono Bp HTA rad o RT

 CANCER CERVICO UTERINO
ESTADIAJE
ESTADIO 0 CA IN SITU

ESTADIO I LIMITADO AL CERVIX

Ia1. Invasión menos de 3 mm y extensión < 7 mm.
Ia2. Invasión de 3-5 mm y extensión < 7 mm.
Ib. Lesiones preclínicas > al estadio Ia.
Ib1. Lesión < de 4 cm.
Ib2. Lesión > de 4 cm.

ESTADIO CLINICO II EXTENSION MAS ALLA DE CUELLO

IIa. Tercio superior de vagina no hay afección parametrial.
IIb. Existe afección parametrial sin llegar a pared pélvica.
 CANCER CERVICO UTERINO
ESTADIAJE

ESTADIO CLINICO III.

IIIa. Afectado parametrio sin extensión a pared pélvica,
pero con afección de tercio inferior de vagina.
IIIb. Extensión a pared pélvica y/o hidronefrosis.

ESTADIO CLINICO IV.

IVa. Diseminación de tumor a órganos adyacentes
(mucosa rectal, mucosa vesical).
IVb. Diseminación a órganos distantes.

FIGO 1994
Cáncer Cervicouterino y Embarazo

MANEJO
GESTACIÓN TRATAMIENTO

< 20 SEM. ONCOLÓGICO

ESPERAR
> 30 SEM. MADURACIÓN FETAL
Tto. ONCOLÓGICO
 Cáncer Cervicouterino y Embarazo

TIEMPO
MANEJO DE ESPERA

I B1 - IIA 12 SEM.
• I B2 6 SEM.

DILEMA 20 - 30 SEMANAS DE EMBARAZO

 Cáncer Cervicouterino y Embarazo

20 ARTÍCULOS
NO EFECTOS SI TIENE EFECTO
ADVERSO
ADVERSOS EL AL RETRASAR EL
TRATAMIENTO
RETRASO ONCOLÓGICO
SOOG A.K. BOILHMAN.
OBSTET ACTA OBST
GYNECOL CLIN GYNECOL SCAND
NORTH AM 1998; SUPPL
25:343-352 1997;164:14-18

ESTADIO I B1- IIA > 20 SEM

 Cáncer Cervicouterino y Embarazo

NIC CACU IB1 CACU IB2

CACU IN SITU
RETRASO RETRASO
CACU IA 12-15 SEM 6 SEM

VIGILANCIA
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
POSTPARTO
 Etapa IA1 / IA2

Ruta de Parto Determinada por Indicaciones Obstétricas

Parto Vaginal Cesárea

Re-evaluar Etapa IA2

4 - 6 sems.
postparto
Etapa IA2 Etapa IA1

Etapa IA1 Histerectomía Cesárea - histerectomía

Márgenes del cono libres radical modificada radical modificada
Sin enfermedad residual DGP DGP

Deseo de conservación Paridad Paridad Deseo de conservación

de capacidad reproductiva completa completa de capacidad reproductiva

No más tratamiento Histerectomía Cesárea Re-evaluar

Seguimiento clínico Simple Histerectomía 4 - 6 sems.
Postparto
 Etapa IB - IV

20 - 31 SDG > 31 SDG

<20 SDG

Retrasar para
Viabilidad fetal
Tratamiento
Inmediato
Examen clínico
c/ 2 - 4 sems.
+ RM seriada

Enfermedad Sin progresión

progresiva

Etapa IB / IIA Etapa IIB / IV Etapa IB1 > Etapa IB1

retraso retraso
< 12 sems. < 6 sems.
HR + DGP Radiación
( feto in situ ) ( feto in situ ) Documentar maduración pulmonar fetal

Terapia definitiva

Etapa IIB / IVA Etapa IVB

Etapa IB / IIA cesárea QT +
cesárea HR+ DGP RT postparto RT paliativa
 QUIMIOTERAPIA

SI LA MADRE RECHAZA SACRIFICAR SU

EMBARAZO, DEBE CONSIDERARSE EL USO DE
QT NEOADYUVANTE PARA PREVENIR LA
PROGRESIÓN DE LA EN FERMEDAD AL TIEMPO
DE ESPERA DE LA VIABILIDAD FETAL.

CANCER 1998;82:1529-1534
 QUIMIOTERAPIA

EFECTO TERATOGÉNICO MÁXIMO

3 10 SEM . EMBARAZO

ORGANOGÉNESIS SEM. 13
 QUIMIOTERAPIA

LA INFORMACIÓN DISPONIBLE ACERCA DEL EFECTO DE

LOS QUIMIOTERÁPICOS SOBRE EL FETO, SOLOS COMO
COMBINADOS, REVELA QUE CUANDO SE EMPLEAN
DURANTE LAS PRIMERAS 12 SEMANAS DE EMBARAZO
PRODUCEN ABORTO O MALFORMACIONES SERIAS

DURANTE EL 2° Y EL 3er. TRIMESTRE CAUSAN RETARDO

DEL CRECIMIENTO Y PARTO PRETÉRMINO.

NO HAY CONTRAINDICACIÓN PARA EL EMPLEO EN EL

PUERPERIO. AUNQUE SE RECOMIENDA SUPRIMIR LA
LACTANCIA.
 Cáncer Cervicouterino y Embarazo
Qt PLATINO
E >IB2
MADUREZ FETAL

NO SE HA REPORTADO CESÁREA

EFECTO ADVERSO AL FETO

TRATAMIENTO
ONCOLÓGICO
Giacalone. Cancer. 1999; 85:1203-1204
Tewarik. Cancer. 1998;82: 1529-1534
 RADIACIÓN

LA RADIACIÓN ES UN RECURSO
FUNDAMENTAL
EN LA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA.

PRIMERO:

LAS CÉLULAS DEL EMBRIÓN SE ESTÁN DIFERENCIANDO

Y POR LO TANTO SON ALTAMENTE RADIOSENSIBLES.

 RADIACIÓN

EXISTE UN ALTO PORCENTAJE DE ACTIVIDAD

SEGUNDO: MITÓTICA Y LA MITOSIS ES EL PERIODO MAS
RADIOSENSIBLE DEL CICLO CELULAR.

SI LA CÉLULA EMBRIONARIA ES ALTERADA

GENÉTICAMENTE O MUERTA DURANTE SU
TERCERO: DESARROLLO, LA FORMA ADULTA SE
ALTERA FUNCIONAL O ESTRUCTURALMENTE
O NO SOBREVIVIRÁ.
 RADIACIÓN

EMB. < 24 SEM RT

70%
ABORTO
ESPONTÁNEO

EMB. < 16 SEM RT

>95%
ABORTO
ESPONTÁNEO
 RADIACIÓN

1ER TRIMESTRE 2DO TRIMESTRE

ABORTO 33 DÍAS ABORTO 44 DÍAS

SI NO OCURRE ANTES DE LA
BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE
HISTEROTOMÍA DONDE SE EVALÚA EL
ESTADO GANGLIONAR

Obstet Gynecol 1995;85:1022-1026

 CONCLUSIONES
CaCu ES LA NEOPLASIA MALIGNA MAS
FRECUENTEMENTE ASOCIADA A EMBARAZO

SE PRESENTA 10 AÑOS ANTES QUE EN MUJERES NO

EMBARAZADAS

TIPO HISTOLÓGICO MAS FRECUENTE Ca EPIDERMOIDE

EXISTE LA TENDENCIA DE RETRASAR EL

TRATAMIENTO HASTA LA MADUREZ FETAL YA QUE EL
PRONÓSTICO NO SE AFECTA SUSTANCIALMENTE
( 12 - 16 sem TUMOR DE < 3.4 cm )

EL MANEJO ES MULTIDISCIPLINARIO
 CONCLUSIONES

AVANCES SIGNIFICATIVOS EN LA TECNOLOGÍA Y

TRATAMIENTO NEONATAL

TODAS LAS MUJERES EMBARAZADAS

REQUIEREN UNA CITOLOGÍA Y REVISIÓN CLÍNICA
COMO PARTE DE LA VIGILANCIA

TODAS LAS LESIONES CERVICALES DEBEN DE

SER EVALUADAS DURANTE EL EMBARAZO

EL DIAGNÓSTICO ES EN ETAPAS TEMPRANAS

 CONCLUSIONES
CONO BIOPSIA: SI SE LLEVA A CABO DEBE SER
ANTES DE LA sem 24

ANTES DE LA SEMANA 20, EL TRATAMIENTO ES

IDÉNTICO QUE LA MUJER NO EMBARAZADA

DESPUÉS DE LA SEMANA 20 EN ETAPAS TEMPRANAS

(, IB1 , IIA ) ESPERAR 12 - 16 SEMANAS NO AFECTA
LOS RESULTADOS

LA CIRUGÍA RADICAL OFRECE:

TRATAMIENTO INMEDIATO
CONSERVA LOS OVARIOS
BAJA MORBILIDAD
ACEPTABLE SOBREVIDA