TRIGEMINAL NEURALGIA

OLEH : Priskila Dewi Anggraeni 1215132

PEMBIMBING : dr. Husen Nasseri

SMF ILMU KESEHATAN SARAF

RUMAH SAKIT IMMANUEL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
MARANATHA
BANDUNG
2017
KETERANGAN UMUM
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Pria
Umur : 48 tahun
Alamat : Bandung
Pekerjaan : Buruh
Kawin : Menikah
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tanggal periksa : 18 April 2017
ANAMNESA
Autoanamnesa
Keluhan utama : Nyeri wajah sebelah kanan
Anamnesa khusus :
Pasien datang dengan keluhan nyeri wajah sebelah
kanan sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk dari tepi mulut ke sudut rahang. Nyeri
dirasakan mendadak terutama saat sedang
mengunyah, tersenyum, dan disentuh. Nyeri dirasakan
< 1 menit, dalam sehari nyeri dirasakan > 10 kali.
Pasien menyangkal adanya kekakuan pada wajah,
baal, kesemutan, lemah badan, gigi berlubang. Pasien
menyangkal adanya riwayat trauma.
RPD : Belum pernah mengalami keluhan serupa. Tidak
ada riwayat hipertensi, DM, dan stroke.
RPK : Tidak ada keluarga mengalami keluhan serupa.
Usaha berobat : Tidak ada
Riwayat alergi : tidak ada alergi obat
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos Mentis
Pernafasan : 20 x/menit
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 36,4oC
Kongjungtiva : Anemis –/–
Sklera : Ikterik –/–
Thorax : Bentuk dan pergerakan simetris
Jantung : Bunyi jantung murni, murmur –
Paru : VBS kiri=kiri, Ronkhi –/–, Wheezing –/–
Abdomen : Cembung, soepel, BU + normal,
Nyeri tekan (–), hepar dan lien tidak teraba
Pembuluh darah: Bruit (–)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
1. PENAMPILAN
Kepala = Bentuk dan ukuran simetris
Columna vertebra = Deformitas (–)
2. RANGSANG MENINGEN / IRITASI RADIKS
Kaku kuduk : (–)
Test Brudzinsky I : (–)
Test Brudzinsky II : (–)
Test Brudzinsky III : (–)
Test Kernig : (–)
Test Laseque : (–)
3. SARAF OTAK
N.I
Penciuman = Normosmia
N.II
Visus = ODS Baik
Kampus = Baik
Fundus okuli = Tidak dilakukan pemeriksaan
N.III/IV/VI
Ptosis = Tidak ada
Posisi mata = Sentral
Pupil = Bulat, Isokor, Diameter 3 mm
Refleks Cahaya= Direk +/+, Indirek +/+
Gerak bola mata = Baik, Nistagmus(-)
N.V
Sensorik
Oftalmikus = Baik, simetris
Maksillaris = Baik, simetris
Mandibularis = Baik, simetris
Motorik = nyeri saat gerakan mengunyah.
N.VII
Angkat alis mata = Baik, Simetris
Memejamkan mata = Baik, Simetris
Plica naso–labialis = Baik, Simetris
Gerakan wajah = Baik, Simetris
Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah = tidak dilakukan
pemeriksaan
N.VIII
Pendengaran = Baik
Keseimbangan = Baik
N.IX / X
Suara = Disfoni (–)
Menelan = Disfagia (–)
Arcus pharink = Simetris
Uvula = Letak central
Kontraksi palatum = Simetris
Refleks pharink = Tidak ada kelainan
Rasa kecap 1/3 belakang = Tidak dilakukan pemeriksaan
N.XI
Angkat bahu = Baik, Simetris
Menengok ke kiri/ kiri = Baik
N.XII
Gerakan lidah = Deviasi (–)
Atrofi = (–)
Tremor/ fasikulasi = (–)
4. MOTORIK
Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi
Lengan Kanan 5 - - -
Lengan Kiri 5 - - -
Tungkai Kanan 5 - - -
Tungkai Kiri 5 - - -
Cara berjalan / gait = Tidak dilakukan pemeriksaan
Gerakan Involunter = Tidak ada
Lain-lain = (-)
5. SENSORIK
Anggota badan atas = Baik, Simetris
Batang tubuh = Baik, Simetris
Anggota badan bawah = Baik, Simetris

6. KOORDINASI
Cara bicara = Tidak ada kelainan
Tremor = (–)
Tes telunjuk hidung = Tidak ada kelainan
Diadochokinesis = Tidak ada kelainan
Heel to toe = Tidak ada kelainan
Tes telunjuk hidung = Tidak ada kelainan
Tes telunjuk hidung telunjuk = Tidak ada kelainan
Heel to toe = Tidak ada kelainan
7. REFLEKS
Fisiologis
Biceps = +/+
Triceps = +/+
Radius = +/+
Ulna = +/+
KPR = +/+
APR = +/+
Epigastrik = Sulit dinilai
Hipogastrik = Sulit dinilai
Mesogastrik = Sulit dinilai
Kremaster = Tidak dilakukan
Patologis
Hofman trommer = – / –
Babinsky =–/–
Chaddock =–/–
Oppenheim =–/–
Gordon =–/–
Schaeffer =–/–
Klonus = Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks primitif
Glabella = (–)
Mencucuk mulut = (–)
Palmo mental = (–)
8. PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR
Hubungan psikis = Kontak baik
Aphasia motorik = (–)
Aphasia sensorik = (–)
Ingatan
Jangka pendek = Baik
Jangka panjang = Baik
Kemampuan berhitung = Baik
RESUME
ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri wajah sebelah kanan
Anamnesa khusus :
Seorang laki-laki berusia 48 tahun, datang dengan
keluhan nyeri wajah sebelah kanan sejak 2 minggu yang lalu.
Nyeri dirasakan seperti tertusuk dari tepi mulut ke sudut
rahang. Nyeri dirasakan mendadak terutama saat sedang
mengunyah, tersenyum, dan disentuh. Nyeri dirasakan < 1
menit, dalam sehari nyeri dirasakan > 10 kali.
Pasien menyangkal adanya kekakuan pada wajah, baal,
kesemutan, lemah badan, gigi berlubang. Pasien menyangkal
adanya riwayat trauma.
RPD : Belum pernah mengalami keluhan serupa. Tidak ada
riwayat hipertensi, DM, dan stroke.
RPK : Tidak ada keluarga mengalami keluhan serupa.
Usaha berobat : Tidak ada
Riwayat alergi : tidak ada alergi obat
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Pernafasan : 20 x/menit
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 36,4oC
Status Generalis : dalam batas normal
Status Neurologik
Penampilan :
Kepala : B/U simetris
Columna vertebra : Deformitas (–)
Rangsang Meningen : (–)
Nervus cranialis : N.V motoric : nyeri saat gerakan
mengunyah
Motorik:
Kekuatan otot 5 5
5 5
Atrofi (–), fasikulasi (–)
Sensorik Baik, Simetris
Refleks fisiologis : + / +
Refleks patologis : - / -
Tes telunjuk hidung : Tidak ada kelainan
Tes telunjuk hidung telunjuk : Tidak ada kelainan
Heel to toe : Tidak ada kelainan
 FOLLOW UP
TANGGAL 18-04-2017 25-04-2017

KELUHAN Nyeri wajah sebelah kanan Nyeri wajah sebelah kanan sudah
saat mengunyah, tersenyum jarang dirasakan.
dan disentuh.

PEMERIKSAAN Kesadaran : CM Kesadaran : CM

FISIK T : 120/80 mmHg
N : 72x/m
R : 22x/m
S : 36,4°C
Status generalis : DBN
Rangsang meningen : -/-
N. Cranialis : N.V motoric
nyeri saat mengunyah
Motorik : ext. atas 5/5, ext.
bawah 5/5
Test koordinasi : baik
T : 120/80 mmHg
N : 78x/m
R : 20x/m
S : 36,4°C
Status generalis : DBN
Rangsang meningen : -/-
N. Cranialis : dalam batas normal
Motorik : ext. atas 5/5, ext.
bawah 5/5
Test koordinasi : baik
DIAGNOSA
Klinis : Trigeminal Neuralgia
Lokalisasi : N. V-2 dan N.V-3
USULAN
PEMERIKSAAN
TAMBAHAN
Tidak ada
USULAN TERAPI
 NON MEDIKAMENTOSA
 Kontrol secara teratur untuk melihat perbaikan dalam
penyakit.
 Edukasi pasien mengenai mencari penyebab.
 MEDIKAMENTOSA
 Karbamazepin tab 200 mg 1x1 PO
PROGNOSA
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam