BELL’S PALSY

OLEH : Priskila Dewi Anggraeni 1215132

PEMBIMBING : dr. Husen Nasseri

SMF ILMU KESEHATAN SARAF

RUMAH SAKIT IMMANUEL
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
MARANATHA
BANDUNG
2017
KETERANGAN UMUM
Nama : Tn. O
Jenis Kelamin : Pria
Umur : 39 tahun
Alamat : Bandung
Pekerjaan : Supir Truk
Kawin : Menikah
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tanggal periksa : 20 April 2017
ANAMNESA
Autoanamnesa
Keluhan utama : Lemah wajah kiri
Anamnesa khusus :
Pasien datang dengan keluhan lemah dan miring
wajah kiri disertai mata kiri yang sering berair sejak 2
minggu yang lalu yang dirasakan tiba-tiba saat pasien
sedang bekerja. Pasien sehari-hari bekerja sebagai
supir bus dan sering menggunakan AC yang langsung
mengenai wajah selama beberapa tahun.
Pasien menyangkal adanya lemah badan,
kesemutan, baal, nyeri kepala, penurunan kesadaran.
RPD : 2 Minggu yang lalu pasien mengalami bell’s palsy,
tidak ada riwayat hipertensi, dan DM
RPK : Tidak ada keluarga mengalami keluhan serupa.
Usaha berobat : pasien sudah control yang ke 3 kalinya,
dan fisioterapi selama 2 minggu secara rutin dan berobat
rutin. (Neurobion 1 x 1 dan kalmeco 3 x 500 mg)
Riwayat alergi : tidak ada alergi obat
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Kesadaran : Compos Mentis
Pernafasan : 20 x/menit
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 36,4oC
Kongjungtiva : Anemis –/–
Sklera : Ikterik –/–
Thorax : Bentuk dan pergerakan simetris
Jantung : Bunyi jantung murni, murmur –
Paru : VBS kiri=kiri, Ronkhi –/–, Wheezing –/–
Abdomen : Cembung, soepel, BU + normal,
Nyeri tekan (–), hepar dan lien tidak teraba
Pembuluh darah: Bruit (–)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIK
1. PENAMPILAN
Kepala = Bentuk dan ukuran simetris
Columna vertebra = Deformitas (–)
2. RANGSANG MENINGEN / IRITASI RADIKS
Kaku kuduk : (–)
Test Brudzinsky I : (–)
Test Brudzinsky II : (–)
Test Brudzinsky III : (–)
Test Kernig : (–)
Test Laseque : (–)
3. SARAF OTAK
N.I
Penciuman = Normosmia
N.II
Visus = ODS Baik
Kampus = Baik
Fundus okuli = Tidak dilakukan pemeriksaan
N.III/IV/VI
Ptosis = kiri
Posisi mata = Sentral
Pupil = Bulat, Isokor, Diameter 3 mm
Refleks Cahaya= Direk +/+, Indirek +/+
Gerak bola mata = Baik, Nistagmus(-)
N.V
Sensorik
Oftalmikus = Baik, simetris
Maksillaris = Baik, simetris
Mandibularis = Baik, simetris
Motorik = kesan normal
N.VII
Angkat alis mata = Asimetris, alis kiri tertinggal
Memejamkan mata = Asimetris, mata kiri lemah
Plica naso–labialis = Asimetris, kiri tertinggal
Gerakan wajah = Asimetris, kiri tertinggal
Rasa kecap 2/3 bagian muka lidah = tidak dilakukan
pemeriksaan
N.VIII
Pendengaran = Baik
Keseimbangan = Baik
N.IX / X
Suara = Disfoni (–)
Menelan = Disfagia (–)
Arcus pharink = Simetris
Uvula = Letak central
Kontraksi palatum = Simetris
Refleks pharink = Tidak ada kelainan
Rasa kecap 1/3 belakang = Tidak dilakukan pemeriksaan
N.XI
Angkat bahu = Baik, Simetris
Menengok ke kiri/ kiri = Baik
N.XII
Gerakan lidah = Deviasi (–)
Atrofi = (–)
Tremor/ fasikulasi = (–)
4. MOTORIK
Kekuatan Tonus Atrofi Fasikulasi
Lengan Kanan 5 - - -
Lengan Kiri 5 - - -
Tungkai Kanan 5 - - -
Tungkai Kiri 5 - - -
Cara berjalan / gait = Tidak dilakukan pemeriksaan
Gerakan Involunter = Tidak ada
Lain-lain = (-)
5. SENSORIK
Anggota badan atas = Baik, Simetris
Batang tubuh = Baik, Simetris
Anggota badan bawah = Baik, Simetris

6. KOORDINASI
Cara bicara = Tidak ada kelainan
Tremor = (–)
Tes telunjuk hidung = Tidak ada kelainan
Diadochokinesis = Tidak ada kelainan
Heel to toe = Tidak ada kelainan
Tes telunjuk hidung = Tidak ada kelainan
Tes telunjuk hidung telunjuk = Tidak ada kelainan
Heel to toe = Tidak ada kelainan
7. REFLEKS
Fisiologis
Biceps = +/+
Triceps = +/+
Radius = +/+
Ulna = +/+
KPR = +/+
APR = +/+
Epigastrik = Sulit dinilai
Hipogastrik = Sulit dinilai
Mesogastrik = Sulit dinilai
Kremaster = Tidak dilakukan
Patologis
Hofman trommer = – / –
Babinsky =–/–
Chaddock =–/–
Oppenheim =–/–
Gordon =–/–
Schaeffer =–/–
Klonus = Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks primitif
Glabella = (–)
Mencucuk mulut = (–)
Palmo mental = (–)
8. PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR
Hubungan psikis = Kontak baik
Aphasia motorik = (–)
Aphasia sensorik = (–)
Ingatan
Jangka pendek = Baik
Jangka panjang = Baik
Kemampuan berhitung = Baik
RESUME
ANAMNESIS
Keluhan utama : Lemah wajah kiri
Anamnesa khusus :
Seorang laki-laki berusia 39 tahun, datang dengan
keluhan lemah wajah kiri yang dirasakan tiba-tiba saat pasien
sedang bekerja. Pasien sehari-hari bekerja sebagai supir bus
dan sering menggunakan AC yang langsung mengenai wajah
selama beberapa tahun.
Pasien menyangkal adanya lemah badan, kesemutan,
baal, nyeri kepala, penurunan kesadaran.
RPD : 2 Minggu yang lalu pasien mengalami bell’s palsy,
tidak ada riwayat hipertensi, dan DM
RPK : Tidak ada keluarga mengalami keluhan serupa.
Usaha berobat : pasien sudah control yang ke 3 kalinya, dan
fisioterapi selama 2 minggu secara rutin dan berobat rutin.
(Neurobion 1 x 1 dan kalmeco 3 x 500 mg)
Riwayat alergi : tidak ada alergi obat
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Pernafasan : 20 x/menit
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 72 x/menit
Suhu : 36,4oC
Status Generalis : dalam batas normal
Status Neurologik
Penampilan :
Kepala : B/U simetris
Columna vertebra : Deformitas (–)
Rangsang Meningen : (–)
Nervus cranialis : Hemiparese N.VII perifer kiri
Motorik:
Kekuatan otot 5 5
5 5
Atrofi (–), fasikulasi (–)
Sensorik Baik, Simetris
Refleks fisiologis : + / +
Refleks patologis : - / -
Tes telunjuk hidung : Tidak ada kelainan
Tes telunjuk hidung telunjuk : Tidak ada kelainan
Heel to toe : Tidak ada kelainan
 FOLLOW UP
TANGGAL 20-04-2017 27-04-2017

KELUHAN Lemah wajah kiri disertai Lemah wajah kiri disertai mata
mata kiri yang sering kiri yang sering berair masih
berair.masih dirasakan dirasakan

PEMERIKSAAN Kesadaran : CM Kesadaran : CM

FISIK T : 120/80 mmHg T : 120/80 mmHg
N : 72x/m N : 78x/m
R : 22x/m R : 20x/m
S : 36,4°C S : 36,4°C
Status generalis : DBN Status generalis : DBN
Rangsang meningen : -/- Rangsang meningen : -/-
N. Cranialis : hemiparese N.VII N. Cranialis : Hemiparese N.VII
perifer kiri perifer kiri
Motorik : ext. atas 5/5, ext. Motorik : ext. atas 5/5, ext.
bawah 5/5 bawah 5/5
Test koordinasi : baik Test koordinasi : baik
 TANGGAL 04-05-2017
KELUHAN Lemah wajah kiri disertai mata
sering berair masih dirasakan
PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : CM
T : 120/80 mmHg
N : 72x/m
R : 22x/m
S : 36,4°C
Status generalis : DBN
Rangsang meningen : -/-
N. Cranialis : hemiparese N.VII
perifer kiri
Motorik : ext. atas 5/5, ext.
bawah 5/5
Test koordinasi : baik
DIAGNOSA
Klinis : Bell’s palsy
USULAN
PEMERIKSAAN
TAMBAHAN
Tidak ada
USULAN TERAPI
 NON MEDIKAMENTOSA
 Kontrol secara teratur untuk melihat perbaikan dalam
penyakit.
 Edukasi pasien untuk bersabar dalam menghadapi
penyakitnya dan rajin untuk control dan fisioterapi.
 Menghindari wajah terkena hembusan dingin.
 MEDIKAMENTOSA
 Neurobion 1 x 1 PO
 Kalmeco 500 mg 3 x 1 PO
PROGNOSA
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam