Identitas

• Nama : Ny. E
• Status perkawinan : Menikah
• Tempat / tgl lahir : Pontianak, 7 Juli 1973
• Usia : 42 tahun
• Alamat : Jl. M. Saad Ain No I
• Suku bangsa : Melayu
• Pekerjaan : honorer
• Pendidikan : S1 Ekonomi
• Nomor rekam medis : 37-60-16
• Tanggal masuk : 18 Agustus 2015
• Tanggal pemeriksaan: 19 Agustus 2015
Anamnesis
• Autoanamnesis

• Keluhan utama:
Lemas sejak 2 hari SMRS

• Keluhan tambahan:
Nyeri tulang sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Sejak 2 hari SMRS, pasien mengaku lemas yang
disertai lesu. Keluhan ini semakin memburuk 1
hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan nyeri
pada tulang seluruh tubuh yang mengakibatkan
pasien sulit beraktivitas.
• Pasien menyangkal adanya keluhan lain seperti
sakit kepala, penurunan kesadaran, demam,
gatal, mual, muntah, mencret, penurunan nafsu
makan, penurunan BB.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat post HD (5 bulan yll)
• Riwayat dirawat di RS dengan keluhan yang sama
(1 tahun yll)
• Riwayat kencing merah dan bengkak (1 tahun yll)
• Riwayat tindakan kuret (2 tahun yll)
• Riwayat hipertensi tidak terkontrol (beberapa
tahun yll)
• Riwayat diabetes, penyakit jantung, penyakit NMS
disangkal
• Riwayat keluarga dengan gangguan ginjal, DM, HT
disangkal
Riwayat Kebiasaan
• Riwayat sering mengonsumsi obat-obatan
tertentu disangkal
• Riwayat merokok disangkal
• Riwayat minum minuman keras disangkal
• Riwayat minum kopi disangkal
• Riwayat penggunaan narkoba disangkal
• Pengkajian dan tindakan di UGD:
▫ Infus RL 20 tpm
▫ Uresix 3x1 tab
▫ Calsivask 1x10mg
▫ Biopres 1x16mg
▫ Ketocid 3x1 tab
▫ Asam folat 3x1 tab
▫ Lenal Ace 2x1
▫ Ziloric 1x300 mg
▫ R/ transfusi 5 kolf (3 kolf sebelum HD, 2 kolf saat
HD)
Pemeriksaan Fisik (18 Juli 2015)
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Status Antropometrik
 BB : 43 kg
 TB : 154 cm
 IMT : 18,14 kg/m2 (underweight)
• Tanda-tanda vital
▫ Tekanan darah : 160/100 mmHg
▫ Laju nadi : 78 kali / menit
▫ Laju napas : 22 kali /menit
▫ Suhu : 36,2oC
Pemeriksaan Fisik
 Kepala : normocephali, deformitas (-)
 Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, refleks
pupil +/+, pupil isokor 2mm/2mm
 Hidung : septum di tengah, sekret -/-
 Telinga : serumen +/+
 Mulut : mukosa oral basah
 Faring : hiperemis -, tonsil T1/T1
 Leher : trakea di tengah, kelenjar limfe tidak teraba,
JVP 5 + 2 cm H2O
Pemeriksaan Fisik
• Paru
▫ Inspeksi : pergerakan paru simetris dalam
keadaan statis & dinamis
▫ Palpasi : pergerakan paru simetris dalam keadaan
statis & dinamis, fremitus taktil sama pada
sisi kiri & kanan
▫ Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru kiri dan
kanan, batas paru-hepar ICS 5 dengan
peranjakan 1 ICS
▫ Auskultasi : vokal fremitus sama pada sisi kiri
dan kanan, vesikuler +/+, rhonki -/- ,
wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik
• Jantung
▫ Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
▫ Palpasi : iktus cordis tidak teraba
▫ Perkusi
 Batas atas : ICS III linea midklavikularis
 Batas kiri : ICS V linea midclavikularis
 Batas kanan : ICS IV linea sternalis dekstra
▫ Auskultasi : bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
▫ Inspeksi : tampak datar
▫ Palpasi : supel, nyeri tekan (-), organomegali -
▫ Perkusi : timpani pada seluruh kuadran,
shifting dullness (-)
▫ Auskultasi : bising usus (+) 6-8 kali/menit
Pemeriksaan Fisik
• Punggung: Nyeri ketok CVA (-/-)
• Ekstremitas
▫ Edema :
- -
- -

▫ Akral hangat
▫ CRT < 2 detik
18 Agustus 2015
Jenis Hasil Satuan Nilai Keterangan
Pemeriksaan Normal
Hematologi
Hemoglobin 4,4 g/dL 11.5-16.5 Menurun
Hematokrit 13,4 % 35-47 Menurun
MCV 73,2 fL 77-96 Menurun
MCH 24,0 pg 27-32 Menurun
MCHC 32,8 g/dL 31-35 Normal
Jumlah leukosit 7,4 ribu/µg 4-10 Normal
Jumlah eritrosit 1,8 Juta/µg 4,1-5,1 Menurun
Jumlah trombosit 107 ribu/µg 150-400 Menurun
Fungsi Ginjal
Ureum 311,7 mg/dL 10-50 Meningkat
Creatinin 20,49 mg/dL 0,5-1,2 Meningkat
Asam Urat 10,62 mg/dL 2,4-5,7 Meningkat
21 Agustus 2015
Jenis Hasil Satuan Nilai Keterangan
Pemeriksaan Normal
Hematologi
Hemoglobin 7,1 g/dL 11.5-16.5 Menurun
Hematokrit 21 % 35-47 Menurun
MCV 70,2 fL 77-96 Menurun
MCH 23,7 pg 27-32 Menurun
MCHC 33,8 g/dL 31-35 Normal
Jumlah leukosit 9 ribu/µg 4-10 Normal
Jumlah eritrosit 3 Juta/µg 4,1-5,1 Menurun
Jumlah trombosit 139 ribu/µg 150-400 Menurun
22 Agustus 2015
Jenis Hasil Satuan Nilai Keterangan
Pemeriksaan Normal
Hematologi
Hemoglobin 9 g/dL 11.5-16.5 Menurun
Hematokrit 27,5 % 35-47 Menurun
MCV 70,3 fL 77-96 Menurun
MCH 23,0 pg 27-32 Menurun
MCHC 32,7 g/dL 31-35 Normal
Jumlah leukosit 6,9 ribu/µg 4-10 Normal
Jumlah eritrosit 3,9 Juta/µg 4,1-5,1 Menurun
Jumlah trombosit 143 ribu/µg 150-400 Menurun

Fungsi Ginjal
Ureum 96 mg/dL 10-50 Meningkat
Creatinin 8,33 mg/dL 0,5-1,2 Meningkat
Asam Urat 2,17 mg/dL 2,4-5,7 Menurun
23 Agustus 2015
Jenis Hasil Satuan Nilai Keterangan
Pemeriksaan Normal
Hematologi
Hemoglobin 10,1 g/dL 11.5-16.5 Menurun
Hematokrit 30,8 % 35-47 Menurun
MCV 71,3 fL 77-96 Menurun
MCH 23,4 pg 27-32 Menurun
MCHC 32,8 g/dL 31-35 Normal
Jumlah leukosit 7 ribu/µg 4-10 Normal
Jumlah eritrosit 4,3 Juta/µg 4,1-5,1 Normal
Jumlah trombosit 112 ribu/µg 150-400 Menurun
Resume
• Pasien wanita usia 42 tahun dengan lemas dan nyeri otot 2 hari
SMRS
• Pasien memiliki riwayat hipertensi, post-HD, kuretase, bengkak
• Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
▫ Tekanan darah : 160/100 mmHg
▫ Laju nadi : 78 kali / menit
▫ Laju napas : 22kali /menit
▫ Suhu : 36,2oC
▫ Status Gizi : Underweight
▫ Paru : dalam batas normal
▫ Jantung : dalam batas normal
▫ Abdomen : dalam batas normal
▫ Punggung : dalam batas normal
▫ Ekstremitas : dalam batas normal
Diagnosis
• Wanita usia 42 tahun dengan:
▫ Anemia et causa Chronic Kidney Disease (CKD)
▫ Hipertensi st II
Tatalaksana
• Rawat dalam bangsal
• IVFD Asering 500 cc/24 jam
• Uresix 3x1
• Calsivas 1x10mg
• Blopress 1x16mg
• Ketocid 3x1 tab
• Asam folat 3x1 tab
• Lenal Ace 2x1
• Ziloric 1x300 mg (malam)
• Pantoprazole 1x1 k/p mual
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam