Anda di halaman 1dari 43

Sindrom Koroner Akut

Kepaniteraan Klinik Emergency Medicine


RSUD Abdul Aziz Singkawang
Fakultas Kedokteran Untan Pontianak
2019
Identitas Pasien

Nama : Ny. NDF


Umur : 34 tahun
Alamat : Jl. Tanjung Batu Dalam 014/003
Pendidikan : SD
Agama : Budha
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal masuk RS : 8 Januari 2019, jam 06.38 WIB


A NAMNESIS

KELUHAN UTAMA
• Perut mules
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Pasien datang dengan keluhan mules-mules sejak ± 30
menit SMRS. Pasien saat ini sedang hamil dengan
G3P2A0M0 hamil 31-32 minggu dengan riwayat SC 2x.
Keluhan mules yang dirasakan semakin lama semakin
sering, dan disertai keluar lendir bercampur darah dari
jalan lahir sejak ± 30 menit SMRS. Keluar air dari jalan lahir
disangkal. Riwayat keputihan disangkal.
• Pasien mengaku gerakan janin masih aktif. Keluhan nyeri
bekas operasi disangkal. BAK lancar dan BAB normal.
Riwayat Periksa Kehamilan : Selama kehamilan ibu rutin kontrol
ke puskesmas.

Riwayat penyakit dahulu : Ibu mengaku tidak pernah


mengalami hal yang sama pada kehamilan sebelumnya.
Hipertensi, DM, asma, penyakit jantung disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi disangkal,


DM dan asma disangkal.

Riwayat Pengobatan : Ibu selama kehamilan mengaku


jarang mengkonsumsi obat dan vitamin.
Riwayat Haid :
Haid Pertama : 12 tahun
Siklus Haid : 28 hari, lama 5 hari, haid
teratur, kadang sakit.
HPHT : 2-6-2018

Riwayat Persalinan G3 P2 A0
N Tahun Penolong Tempat Jenis Sex Berat Keadaan
O bersalin Persalinan

1. 2005 Dokter RS SC L 2700 Hidup

2. 2015 Dokter RS SC L 2900 Hidup

3. Hamil
sekarang
Riwayat Alergi :
• Alergi makanan  disangkal
• Alergi obat-obatan  disangkal
• Alergi debu (-), udara dingin (-)

Riwayat Operasi :
Ibu mengaku memiliki riwayat operasi sectio
cesarea sebelumnya sebanyak 2 kali

Riwayat kebiasaan :
• Minum Jamu (-)
• Merokok (-)
• Alkohol (-)
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 76x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,5°C BB : 60 kg
TB : 150 cm
Status Generalis
Normocephal simetris, rambut
bewarna hitam distribusi rata

Konjungtiva anemis(-/-),
sklera ikterik(-/-), refleks pupil
(+/+) isokor , edema palpebra
(-)
Tidak ada
pembesaran KGB pada
daerah axilla, leher, inguinal
dan submandibula, nyeri
tekan (-)
Status Generalis
Deviasi septum (-), sekret (-/-),
darah (-/-), nyeri tekan (-),
hidung bagian luar tidak ada
kelainan, pernapasan cuping
hidung (-).
Normotia, nyeri (-/-), serumen
(-/-), pendengaran baik

Bibir kering (-), stomatitis (-),


lidah tidak kotor, faring
hiperemis (-)
Paru
PALPASI simetris,
INSPEKSI simetris vocal fremitus sama
dextra-sinistra, tidak dextra-sinistra, tidak
ada bagian dada yang ada bagian dada yang
tertinggal saat tertinggal saat
bernapas, retraksi bernapas, nyeri tekan
dinding dada (-) (-)

AUSKULTASI suara
PERKUSI sonor pada napas vesikuler (+/+),
semua lapang paru ronkhi (-/-), wheezing(-
/-)
Jantung
PALPASI ictus
cordis teraba di ICS
INSPEKSI ictus 5 linea
cordis tidak terlihat midclavicularis
sinistra

PERKUSI batas AUSKULTASI bunyi


jantung I dan II regular,
jantung dalam batas bising jantung (-),
normal gallop (-), murmur (-)
Pemeriksaan Luar :
Inspeksi : perut cembung, striae gravidarum (+), linea nigra (+),
bekas operasi (+)
Palpasi : TFU : 23 cm
L1 : teraba bagian bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
L2 : teraba bagian panjang di sebelah kanan (puka)
L3 : teraba bagian keras, bulat, melenting (kepala)
L4 : belum masus PAP
DJJ : 146 x /mnt
His : 2-3 x 10’, 10-20”
Pemeriksaan Dalam :
VT : Ø 3cm, portio sedang, ketuban (+)
Pemeriksaan Laboratorium (08/01-2019)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Leukosit 5,400 /µL 4,5 – 11 x 103/µL

Eritrosit 4,98/µL 4,20 – 5,40 x 106/µL

Hemoglobin 8,9 g/dL 10 – 16 g/dL

Hematokrit 29,1 % 37 – 47 %

Trombosit 275.000/µL 150 – 450 x 103/µL

Golongan darah O

HIV Non Reaktif

HBSAg Non Reaktif


Diagnosa :
G3P2A0M0 hamil 31-32 minggu inpartu kala 1
fase laten dengan partus prematurus imminens
+ prev.SC 2x
Planning :
• Observasi tanda-tanda persalinan
• Observasi TTV, His, & DJJ
• Pemeriksaan lab  darah lengkap,
anti HIV, HBSAg

Tatalaksana Awal :
 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
 Inj. Dexamethason 3 amp/24 jam
 PO. Histolan 2x1 tab
Follow up
Tanggal 8/1/2019 Pukul 07.00 – VK
S Mules dirasakan semakin sering sekitar 2-3x dalam 10 menit, pengeluaran darah dari
jalan lahir (+)
O KU: Baik TD: 130/70 mmHg RR: 20x/menit
Kesadaran : CM HR: 88x/menit T : 36,7oC
DJJ: 140x/menit
VT Ø 3 cm
HIS 2-3 x 10’, 10-20”
TBBJ: 1550 - 1705 gr
A G3P2A0 hamil 31-32 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan riwayat previous Sectio
Caesarea 2x
P - Observasi TTV, tanda-tanda persalinan, DJJ, HIS
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Dexamethason 3amp/24 jam
- PO. Histolan 2x1 tab
Follow up
Tanggal 8/1/2019 Pukul 09.20 – VK
S Mules dirasakan semakin sering dan kuat, kontraksi sekitar 4-5x dalam 10 menit,
pengeluaran darah dari jalan lahir (+), pasien mengaku ingin meneran
O KU: Baik TD: 130/70 mmHg RR: 20x/menit
Kesadaran : CM HR: 88x/menit T : 36,7oC
DJJ: 136x/menit
VT Ø 10 cm, ketuban (+)
HIS 4-5 x 10’, >40”
Dilakukan amniotomi  cairan warna putih keruh
A G3P2A0 hamil 31-32 minggu inpartu kala 1 fase aktif dengan riwayat previous Sectio
Caesarea 2x
P - Aff infus
- Observasi KU, TTV, perdarahan
- PO. Ciprofloxacin 2x500 mg
- PO. Asam Mefenamat 3x500 mg
- PO. Metronidazole 3x500 mg
- PO. Feritrin 1x1 tab
Follow up
Tanggal 8/1/2019 Pukul 09.34 – VK
S Mules dirasakan berkurang
O KU: Baik TD: 100/80 mmHg RR: 20x/menit
Kesadaran : CM HR: 80x/menit T : 36,5oC
Dilakukan amniotomi  cairan warna putih keruh
Bayi dilahirkan pukul 09.34, bayi laki-laki dengan berat badan lahir 2230 gr, Panjang
badan 47 cm
A P3A0 partus prematurus spontan dengan riwayat previous Sectio Caesarea 2x + PPI

P - Aff infus
- Observasi KU, TTV, perdarahan
Jam 11.00 WIB
- PO. Amoxicilin 2x500 mg
- PO. Asam Mefenamat 3x500 mg
- PO. Methylergometrin 3x0,125 mg
- PO. Feritrin 1x1 tab
Follow up
Tanggal 9/1/2019 Pukul 07.00 – Nifas
S -
O KU: Baik TD: 100/70 mmHg RR: 20x/menit
Kesadaran : CM HR: 84x/menit T : 36,5oC

A P3A0 partus prematurus spontan dengan riwayat previous Sectio Caesarea 2x + PPI

P - Observasi KU, TTV


- PO. Amoxicilin 2x500 mg
- PO. Asam Mefenamat 3x500 mg
- PO. Methylergometrin 3x0,125 mg
- PO. Feritrin 1x1 tab
Follow up
Tanggal 10/1/2019 Pukul 07.00 – Nifas
S -
O KU: Baik TD: 120/70 mmHg RR: 20x/menit
Kesadaran : CM HR: 80x/menit T : 36,7oC

A P3A0 partus prematurus spontan dengan riwayat previous Sectio Caesarea 2x + PPI

P - Pasien boleh pulang


- PO. Amoxicilin 2x500 mg
- PO. Asam Mefenamat 3x500 mg
- PO. Methylergometrin 3x0,125 mg
- PO. Feritrin 1x1 tab
Analisis Kasus

Anamnesis Pem. Fisik Pem. Dalam


• Keluhan • TFU 23 cm • VT Ø 2-3 G3P2A0M0
mules, dan • DJJ cm, hamil 31-32
keluar 140x/menit ketuban minggu
cairan • HIS 2-3x/10 (+), portio dengan
lender dari menit lunak riwayat
jalan lahir previous SC
• TBJ 1705
• HPHT : 2-6- 2x + PPI
2018
Datang dengan umur Adanya HIS 2-3 kali/10menit/
kehamilan kurang dari
37 minggu, dengan TBJ
kurang dari 2500 gr
10-20 detik.
Pada VT: ditemukan ketuban
menonjol, pembukaan 2-3 cm,
PPI
Partus Prematurus Imminens
PPI adalah persalinan yang berlangsung
pada umur kehamilan <37 minggu (antara
20-37 minggu) dihitung dari hari pertama
haid terakhir (HPHT).

Tanda persalinan premature :


- Perubahan serviks yang progresif
- Dilatasi serviks 2cm/lebih
- Penipisan serviks 80% atau lebih
Kriteria Diagnosis
Partus prematurus imminen
• Kontraksi 2-3 kali dlm waktu 10 mnt
• Nyeri pada punggung bawah
• Perdarahan bercak, beserta lendir
• Perasaan menekan daerah serviks
• Pembukaan sedikitny 2 cm, dan penipisan 50-
80%
• Presentasi janin rendah, smpai mencapai
spina isiadika
• Selaput ketuban pecah  tanda awal
terjadinya persalinan preterm
• Terjadi pada usia kehamilan 22-37 minggu

Mochtar AB. Persalinan Preterm dalam Ilmu Kebidanan. Jakarta.YBP-SP.2010. hal 668-77
Cunningham, Leveno et al. 24rd edition Williams Obstetric. Chapter 64 Infectious disease. Mc
Graw-Hill Companies. United States. 2014
• Pada kasus partus prematurus iminens,
tujuan penanganannya adalah untuk
mencegah dan menghentikan terjadinya
kontraksi uterus dengan obat-obatan
tokolitik sampai kehamilan seaterm
mungkin atau sampai janin mempunyai
maturitas paru yang dianggap cukup
Penatalaksanaan ada 3 pilihan:
Mempertahankan kehamilan
sehingga janin dapat lahir se-aterm
mungkin.

Menunda persalinan 2-3 hari hingga dapat


memberikan obat pematangan paru janin

Membiarkan terjadi persalinan jika


terdapat kontraindikasi terhadap
pemberian tokolitik
- Pada kasus diberikan terapi berupa,
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
- Inj. Dexamethason 3amp/24 jam
- PO. Histolan 2x1 tab

- Pemberian injeksi Ceftriaxone ditujukan


sebagai antibiotic profilaksis, guna
mencegah terjadinya infeksi pada ibu dan
janin
Pemberian kortikosteroid, dalam kasus ini
diberikan Inj. Dexametason, bertujuan
untuk pematangan paru janin bila usia
kehamilan <35 minggu.

Deksametason tersedia dalam bentuk


deksametason sodium phosphate
solution dengan waktu paruh 36-72 jam.
Regimen pemberian kortikosteroid yang
direkomendasikan oleh RCOG tahun 2010
adalah 4 dosis deksametason 6 mg tiap 12
jam selama 2 hari, diberikan
intramuskuler.
Kehamilan dan persalinan setelah wanita melahirkan
dengan seksio sesarea akan mendapat risiko tinggi
terjadinya morbiditas dan mortalitas yang meningkat
berkenaan dengan parut uterus.
Persalinan pervaginam setelah seksio sesarea atau dikenal
juga dengan Vaginal Birth After Cesarean (VBAC) adalah
proses persalinan pervaginam yang dilakukan terhadap
pasien yang pernah mengalami operasi seksio sesarea
pada kehamilan sebelumnya.

Pada kasus, pasien sudah melakukan dua


kali operasi sectio cesarean pada dua
kehamilan sebelumnya.
Konseling wanita hamil dengan parut uterus umumnya
adalah sama seperti kehamilan normal, hanya yang
harus diperhatikan bahwa konseling ditekankan pada:

• Persalinan harus dilakukan di rumah sakit dengan


peralatan yang memadai untuk kasus persalinan
dengan parut uterus.
• Konseling mengenai rencana keluarga berencana
untuk memilih keluarga kecil dengan cara
kontrasepsi mantap.
Hal yang perlu diperhatikan dalam antisipasi terjadinya
komplikasi kehamilan maupun persalinan ini adalah sebagai
berikut :

• Selama kehamilan perlu konseling mengenai bahaya


persalinan pada kasus parut uterus.
• Tidak diperkenankan ibu bersalin di rumah atau puskesmas
pada kasus parut uterus. Perlu konseling bahwa risiko
persalinan untuk terjadinya dehisens dan ruptura uteri adalah
tinggi, sehingga perlu dilakukan rujukan segera.
• Di rumah sakit perlu fasilitas yang memadai untuk menangani
kasus seksio sesarea emergensi dan dilakukan seleksi ketat
untuk melakukan persalinan pervaginam dengan parut uterus.
Prosedur Persalinan Pervaginam dengan
Parut Uterus (Menurut ALARM International)
Hal dasar yang perlu diperhatikan :

• Identifikasi pasien apakah memenuhi syarat untuk dilakukan


pertolongan persalinan pervaginam.
• Jelaskan dengan cermat mengenai rencana pertolongan
persalinan dengan diakhiri penandatanganan persetujuan
pasien/keluarga.
• Persiapkan pemantauan ibu dan janin dalam persalinan secara
terus-menerus termasuk pencatatan denyut jantung tiap 30
menit.
• Persiapkan sarana operasi segera untuk menghadapi
kegagalan VBAC/TOLAC
Pemilihan Pasien

• Kenali jenis operasi terdahulu


• Bila mungkin mengenal kondisi operasi terdahulu
dari laporan operasinya (adakah kesulitan atau
komplikasinya)
• Dianjurkan VBAC dilakukan hanya pada uterus
dengan luka parut sayatan transversal Segmen
Bawah Rahim (SBR)
Kontra Indikasi VBAC

• Bekas SC klasik
• Pernah histerostomi/histerorafi
• Pernah miomektomi (yang mengenai cavum uteri)
• Kontraindikasi relative, misalnya panggul sempit relative
• Dua atau lebih luka parut transversal di SBR.
• Kehamilan ganda.
• Terdapat indikasi SC pada kehamilan saat ini (plasenta
previa, gawat janin, dsb)
Faktor yang berpengaruh dalam VBAC
• Teknik operasi sebelumnya
• Jumlah section caesarean sebelumnya
• Penyembuhan luka pada section cesarea
sebelumnya
• Indikasi operasi pada section cesarea
sebelumnya
• Usia ibu
• Usia kehamilan saat section caesarean
sebelumnya
• Riwayat persalinan pervaginam
• Keadaan serviks pada saat partus
• Keadaan selaput ketuban
Penilaian VBAC
Penilaian keberhasilan VBAC menurut
Flamm dan Geiger (1997) adalah :

39
40
Kesimpulan
• Pasien perempuan berusia 34 tahun
dengan diagnosis G3P2A0M0 gravida 31-
32 minggu dengan partus prematurus
imminens dan previous SC2x.
• Pasien mengalami persalinan premature
secara per vaginam, anak laki-laki hidup
dengan berat badan lahir 2230 gr, dan
Panjang 47 cm. Pasien dirawat di bangsal
nifas dengan keadaan umum yang baik.
Daftar Pustaka
• Wiknajosastro, Hanifa. Prof.dr.DSOG. Ilmu
Kebidanan, yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo. Jakarta. 2007
• Cunningham, Macdonald. William Obstetrics.
22th edition. Appleton and Lange. Stanford
Connecticut. 2007