Sirosis Hepatis dengan M

alignansi

Oleh :
Muh. Hibban Rifauddin L

Pembimbing :
Dr. Johannes V.Lusida ,Sp PD
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. SJW
• Tanggal Lahir : 25/05/1955
• Umur : 61 tahun
• Jenis kelamin : laki-laki
• Agama : Islam
• Suku : Jawa
• Status Perkawinan : menikah
• Pekerjaan : Pekerja Serabutan
• Alamat : Karang bong Rt 01/05 Gedangan,
Sidoarjo
• Tanggal MRS : 16 Maret 2017
• Tanggal Pemeriksaan: 24 Maret 2017
• Tanggal KRS : 29 Maret 2017
• No. Rekam Medis : 1833783
 Keluhan Utama

• Buang air besar berwarna hitam seperti aspal

 Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang sadar dan diantar oleh keluarga ke RSUD SIDOARJO

pada tanggal 16 Maret 2017
• mengeluh BAB warna hitam. Pasien mengatakan bahwa buang
air besarnya berwarna hitam seperti aspal dengan konsistensi
sedikit lunak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit deng
an frekuensi 2 kali per hari.
• pasien mengaku dulu pernah mengalami seperti ini. Perutnya
dikatakan membesar secara perlahan pada seluruh bagian perut
sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Perutnya dirasakan
semakin hari semakin membesar dan bertambah tegang, keluhan
perut membesar sampai membuat pasien sesak dan kesulitan
bernapas jika tidur terlalu lama.
• nyeri pada ulu hati sejak lama, nyeri dirasakan hilang timbul, nam
un memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
ulu hati dikatakan seperti ditusuk-tusuk dan terus-menerus
dirasakan oleh pasien sepanjang hari.
• Keluhan nyeri juga disertai keluhan mual yang dirasakan hilang
timbul namun dirasakan sepanjang hari, dan muntah yang biasa
nya terjadi setelah makan
• Keluhan kaki bengkak ini tidak disertai rasa nyeri dan
kemerahan. Riwayat trauma pada kaki disangkal oleh pasien.
Buang air kecil dikatakan berwarna seperti teh sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi 3-5 kali per
hari. Rasa nyeri ketika buang air kecil disangkal oleh pasien.
• matanya berwarna kuning sejak 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit. Warna kuning ini muncul perlahan-lahan. Sebelumnya pas
ien pernah mengalami seperti ini. Selain itu, dikatakan pula ba
hwa beberapa hari terakhir, pasien merasa gelisah dan susah
tidur di malam hari. Keluhan panas badan, rambut rontok dan
gusi berdarah disangkal oleh pasien
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien dahulu pernah MRS lebih dari 4x dengan keluhan yang sa

ma seperti saat ini dan pernah muntah warna hitam. dengan diag
nosa sirosis hepatis sejak tahun 2014.

• Riwayat penyakit asma (+), diabetes melitus (-), riwayat sakit kuni
ng ( hepatitis)(-) riwayat sirosis hepatis (+).
 Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada keluarga pasien menderita penyakit dengan

keluhan yang sama
• Riwayat keluarga hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
jantung, penyakit ginjal, penyakit hati disangkal.
 Riwayat Pengobatan

• Pasien mendapatkan pengobatan untuk sirosis hepatis,

tetapi pasien lupa nama obatnya.
• Sebelum di diagnosa sirosis hepatis, pasien tidak perna
h mengonsumsi obat sebelumnya
 Riwayat Sosial Ekonomi

• Riwayat merokok dan minum alcohol disangkal

dan jarang makan diluar rumah.
• Riwayat mengonsumsi jamu disangkal oleh
pasien.
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik umum
• Keadaan umum : Lemah
• Kesadaran : Compos mentis
• Vital Sign :
• TD : 110/60 mmHg
• Nadi : 100 x/mnt
• RR : 20 x/mnt
• Suhu Axilla : 36,6 ˚ C
• Kulit : Ikterus (+), Ptechiae (-), Purpura (-), Ekimosis (-)
• Kelenjar limfe : Tidak ditemukan pembesaran pada limfonodi leher
• Otot : Kekuatan otot normal, artrofi (-)
• Tulang: Tidak ada deformitas.
• Status Gizi :
• Berat badan : 63 kg
• Tinggi badan : 164 cm
• IMT : 32 %
 Pemeriksaan Fisik Khusus

• Kepala
– Bentuk : Bulat (normal)
– Rambut : Hitam, lurus
– Mata : Konjungtiva anemis +/+

• Sklera ikterus +/+

• Oedem palpebra -/-
• Reflek cahaya +/+
– Hidung : Sekret (-), Bau (-), Perdarahan (-), Pernafasan cuping h
idung (+)
– Telinga : Sekret (-), Bau (-), Perdarahan (-)
– Mulut : Sianosis (+), Bau (-)
• Leher :
• Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran pada limfonodi leher
• Tiroid : Tidak ada pembesaran
• Kaku kuduk : (-)
• JVP : tidak didapatkan peningkatan jvp
Tidak tampak retraksi suprasternal dan kontraksi M. sternocleidomastoideus
• Thorax
• Cor
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus Ictus tidak teraba, pulsasi jantung tak teraba, suara
yang teraba tidak ada, getaran (thrill) tidak ada
• Perkusi : jantung dalam batas normal
• Auskultasi : S1-S2 reguler

• Pulmo
• Inspeksi : simetris
• Palpasi : fremitus raba (+) normal
• Perkusi : sonor
• Auskultasi : RH (-), WH (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Cembung
• Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit
• Perkusi : undulasi (+), shifting dullness (+) dan trau
be space redup.
• Palpasi : didapatkan hepar dan lien sulit dievaluasi da
n ada nyeri tekan pada regio epigastrium dan hipokondrium.
• Ekstermitas
• Superior : Akral hangat +/+, oedem -/-
• Inferior : Akral hangat -/-, oedem +/+
Pemeriksaan Penunjang

DARAH LENGKAP

Pemeriksaan Hasil
WBC 17.40 /uL(N: 4,8-10,8 103/uL)

RBC 4.51 /uL(N: 4,2-6,1 106/uL)

HGB 10.3 g/dL (N: 13-18 g/dL)
HCT 38.2% (N: 27-52%)
PLT 233 /uL (N:150-450 103/uL)
MCV 84.7 fl (N : 79-99 fl)
MCH 30.4 pg (N: 27-31 pg)
MCHC 35.9 g/dL (N: 33-37 f/dL)
Pemeriksaan Penunjang

KIMIA KLINIK

Pemeriksaan Hasil
GDP 110 mg/dL (N: 74-109 mg/dL)

Albumin 2.5 g/dL (N: 3,97-4,94 g/dL)

BUN 19.4 mg/dL (N: 6-23 mg/dL
Serum Kreatinin 1.3 mg/dL (N: 0.5-0.9 mg/dL
SGOT 153 U/L (N: <32 U/L
SGPT 42 U/L (N: <33 U/L
Pemeriksaan Penunjang

SERUM ELEKTROLIT

Pemeriksaan Hasil
Natrium 126 mmol/L (N: 137-145 mmol/L)

Kalium 5.0 mmol/L (N: 3,6-5,0

Chloride 96 mmol/L (N: 98-107 mmol/L
 PEMBAHASAN

• Sirosis hepatis
Definisi
• Sirosis hepatis (SH) merupakan konsekuensi dari penyakit
hati kronis yang ditandai dengan penggantian jaringan hati
oleh fibrosis, jaringan parut dan nodul regeneratif (benjolan
yang terjadi sebagai hasil dari sebuah proses regenerasi
jaringan yang rusak)
• .Akibat nekrosis hepatoseluler, yang mengakibatkan
penurunan hingga hilangnya fungsi hati (PPHI, 2011).
 ETIOLOGI

1. Penyakit hati alkoholik (alcoholic 1. Hepatitis autoimun

liver disease/ALD) 2. Hemokromatosis herediter
2. Hepatitis C kronik 3. Penyakit Wilson
3. Hepatitis B kronik dgn/tanpa he 4. Defisiensi alpha 1-antitrypsin
patitis D 5. Sirosis kardiak
4. Steato hepatitis non alkoholik (n 6. Galaktosemia
on-alcoholic steato hepatitis/NA
7. Fibrosis kistik
SH), dikaitkan dengan DM, maln
utrisi protein, obesitas, penyakit 8. Hepatotoksik akibat obat atau t
arteri koroner, dan pemakaian o oksin
bat kortikosteroid 9. Infeksi parasite (Schistomiosis)
5. Sirosis bilier primer
6. Kolangitis sklerosing primer
 pathofisiologi

• Cedera hepar  hepatosit dan sel Kupffer

mengaktivasi sel stellate  menghasilkan m
atrix ekstraselular (ECM)  deposit ECM di
space of Disse  perubahan bentuk dan m
emacu kapilarisasi pembuluh darah  men
gubah pertukaran normal aliran vena porta
dgn hepatosit  material yg seharusnya di
metabolisasi hepatosi langsung masuk ke al
iran darah sistemik dan menghambat mater
ial yg diproduksi hati masuk ke darah  hi
pertensi portal dan penurunan fungsi hepat
oselular
Gambaran klinis
Gejala klinis
• Anamnesis:
– Ikterus atau jaundice
– Rasa capek
– Lemah
– Nafsu makan menurun
– Mual
– Penurunan berat badan
– Nyeri perut
– Mudah berdarah
– Berak hitam seperti petis dan atau muntah darah
– Riwayat konsumsi alkohol lama, jamu, kortikosteroid
– Riwayat penyakit hati menahun
• Pemeriksaan Fisik:
– Hepatomegali dan/atau splenomegali
– Spider angioma/spider nevi
– Ikterus/jaundice
– Eritema palmaris
– Asites, edema tungkai
– Perubahan kuku: Clubbing fingers, Terry’s nails, Muehrche’s lin
es
– Kontraktur Dupuytren
– Ginekomastia
– Caput medusa
– Murmur Cruveilhier-Baungarten (bising daerah epigastrium)
– Fetor hepatikus
– Asterixis/Flapping tremor
 PEMERIKSAAN IMAGING
• Pemeriksaan USG Abdomen
• Hepar : Bentuk dan ukuran mengecil
• Intensitas echoparenchys homogen tak meningkat
• Tepi Undulasi
• V. Porta tak melebar dan V. Hepatika berkelok
• Tak tampak pelebaran IHBD / EHBD
• Tak tampak nodul solid/kista
• Gall Blader : Bentuk dan ukuran normal
• Tak tampak batu/nodul solid/bile sludge
• Dinding tak menebal.
• Asites : (+)
• Lien : Bentuk membesar tak tampak nodul solid / kista
• parenkim halus homogen.
• Ren Dextra : Bentuk dan ukuran normal
• Intensitas echocortex meningkat
• Systemapelvioceal tak melebar
• Tak tampak nodul solid
• Ren Sinistra : Bentuk dan ukuran membesar, cortex tipis
• Intensitas echocortex meningkat
• Systemapelvioceal tak melebar
• Tak tampak batu/nodul solid/kista
• Buli-buli : sukar dievaluasi
• Tampak cairan bebas dalam cavum abdomen
• Tak tampak pembesaran kelenjar para aorta
• Kesan : Sirosis hepatis dan splenomegali ringan
 ENDOSKOPI
• Memeriksa adanya varises di esophagus dan gaster
• Selain utk diagnostik, jg digunakan utk pencegahan
dan terapi perdarahan varises
PUNGSI ASITES

• Bila terdapat penumpukan cai

ran dlm perut, dpt dilakukan
pemeriksaan dgn cara melaku
kan pungsi cairan asites
• Dgn pemeriksaan khusus dpt
dipastikan penyebab timbulny
a asites, apakah akibat sirosis/
penyakit lain
 BIOPSI HATI

• Gold standard
• Mll perkutan, transjugular, laparoskopi, at
au dengan biopsi jarum halus
• Biopsi tidak diperlukan bila secara klinis,
pemeriksaan laboratoris, dan radiologi m
enunjukkan kecenderungan SH
 Diagnosis

Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesa
Fisik Penunjang
Assesmen Awal

Utama Sekunder

Hepatoma Uremyc Syndrome

SH Sepsis

Asites Asidosis metabolik

Hiponatremi

Hipoalbumin

Oligouri

Peningkatan RFT
 KOMPLIKASI

1. Asites dan edema

2. Perdarahan varises
3. Peritonitis bakterial spontan (SBP)
4. Ensefalopati hepatik
5. Sindroma hepato-renal
6. Koagulopati
7. Karsinoma hepatoselular
 TERAPI
• Mencegah kerusakan hati lebih lanjut

1. Istirahat, membatasi aktivitas fisik.

2. Konsumsi diet yangs eimbang, multivitamin setiap
hari, sebaiknya yang mengandung tinggi kalori da
n protein, bila tidak ada ensefalopati hepatik.
3. Hindari obat-obat (termasuk alkohol) yang dapat
merusak hati.
4. Hindari obat-obat anti inflamasi non-steroid (NSAI
D).
5. Interferon dan antiviral untuk hepatitis B dan C.
6. Flebotomi pada hemokromatosis untuk
menurunkan kadar zat besi dalam darah.
7. Sistem imun dapat ditekan dengan
prednisolone dan azathioprine untuk
mengurangi inflamasi dalam hati pada hepatitis
autoimun.
8. Pasien dengan sirosis bilier primer dapat diobati
dengan preparat asam empedu, seperti
ursodeoxycholic acid (UDCA).
9. Imunisasi pasien sirosis terhadap infeksi
hepatitis A dan B untuk mencegah terjadinya
kemunduran faal hati yang serius. Pada saat ini
masih belum ditemukan vaksin untuk hepatitis C
 Mengobati komplikasi
1. Asites dan edema
• Membatasi asupan garam (max 2 g/hr) dan air (max
1 l/hr)
• Spironolakton 100-400mg/hari
• Furosemide 40-160mg/hari
• Mx: tekanan darah, produksi urin, status mental, dan
kadar elektrolit serum
• Diuretik gagal  pungsi asites + albumin intravena
6-8 gram/liter
2. Perdarahan varises
• Beta bloker (propranolol) untuk menurunkan tekanan
vena porta
• Bila sudah perdarahan dlm keadaan akut 
resusitasi cairan kristaloid/koloid/produk darah
• Menghentikan perdarahan vasokonstriktor
splanknik (Ocreotide 50-100 mcg/hari dengan infus
kontinyu)
• Skleroterapi atau ligasi varises
• Endoskopi terapetik
• Transjugular intravenous portosystemic shunting
(TIPS)
3. Peritonitis Bakterial Spontan (SBP)
• Cefotaxime 3x2g IV selama 5 hari
• Px risiko tinggi akan mendapat SBP  antibiotika
oral (ciprofloksasin, norfloksasin, dan cotrimoxazole)
4. Ensefalopati hepatik (EH)
• Diet rendah protein dan laktulose oral
• Px dgn EH yg semakin jelas (overt EH):
• Singkirkan penyebab ensefalopati yang lain
• Perbaiki atau singkirkan faktor pencetus
• Mulai pengobatan empiris yang dapat berlangsung dlm
jangka lama, seperti: klisma, diet rendah atau tanpa
protein, laktulosa, antibiotik (neomycin, metronidazole,
vancomycin), asam amino rantai cabang, bromocriptine,
preparat zink, dan/atau ornithine aspartate
• Bila EH tetap timbul berulang kali, dapat
dipertimbangkan transplantasi hati
5. Sindroma hepato-renal (SHR)
• Infus albumin + vasopressor (ocreotide IV/SC)
• Molecular adsorbent recirculating system (MARS)
• TIPS
• Transplantasi hati
Penatalaksanaan

• Koreksi metabolik

• Perbaikan KU
Bedrest

Diet TKTPRG 2100 kkal/hari • Perbaikan uremyc syndrome dan tekanan darah

Balance Cairan Input=Output • Pencegahan edema dan komplikasi cardiovascular

• Koreksi sesak
O2 Nasal 4 lpm

• Monitoring volume urine

Pasang DC
 Prognosis menurut
2. Kriteria Child-Turcotte-Pugh

Point

1 2 3

Albumin (g/dl) >3,5 3,0-3,5 <3,0

Bilirubin (mg/dl) <2,0 2,0-3,0 >3,0

Ascites Tidak Sedikit Berat

Ensepalopati (grade) Tidak 1,0-2,0 3,0-4,0

Prothrombine Time (Pemanjangannya) >6,0/

1,0-4,0/ <1,7 4,0-6,0/ 1,7-2,3
(INR) >2,3

Class A, 5-6 point; Class B, 7-9 point; Class C, 10-15 point

Dengan hubungannya dengan kemungkinan kematian pa
da tindakan operasi pada nonshunt surgery dan intra abd
ominal surgery :
 Prognosis

• Class A, 5-6 point; Class B, 7-9 point; Class C, 10-15 point

Dengan hubungannya dengan kemungkinan kematian pada tindakan operasi pada nonshunt
surgery dan intra abdominal surgery :
• Class A
• tanpa gangguan fungsi hati, respon normal untuk semua operasi, kemampuan regenerasi
hati normal

• Class B
• Ada beberapa gangguan pada fungsi hati, tidak ada perubahan respon pada semua jenis
operasi tetapi toleransinya dapat membaik dengan persiapan preoperatif yang baik, terda
pat keterbatasan regenerasi hati dan merupakan kontraindikasi untuk reseksi hati yang
luas

• Class C
• Gangguan yang berat pada fungsi hati, respon yang buruk pada semua jenis operasi mes
kipun telah dipersiapkan dengan baik, kontraindikasi untuk reseksi hati.
Pada pasien didapatkan skor 11, maka dikategorikan sebagai SH dengan Child Pugh
Class C. Dengan demikian 2-year-survival-rate pada pasien ini adalah 35% dan tela
h dikontraindikasikan untuk reseksi hati (Hernomo O, 2015)
• Terima kasiihhh smua…………