Anda di halaman 1dari 32

Case Based Discussion

Kasus Non-Psikotik
Pembimbing: dr. E. Anang Widyanta, M.Sc, Sp.KJ

Disusun Oleh:
1. Wahyu F 4. Yosep AL 7. Kevin C
2. Irna A 5. Thevany 8. Makmur S
3. Ayunda LB 6. Gilang P 9. Fahmi M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RSJ PROF DR SOEROJO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
Identitas Pasien
◂ Nama : Tn. A
◂ Usia : 65 tahun
◂ Jenis Kelamin : Laki-laki
◂ Alamat : Mertoyudan
◂ Suku : Jawa
◂ Agama : Kristen
◂ Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
◂ Pekerjaan : TidakBekerja
◂ Status Pernikahan : Kawin

2
Keluhan utama
◂ Pasien datang ke Puskesmas
Mertoyudan I karena mengalami
masalah sulit tidur yang terjadi secara
mendadak sejak 5 minggu yang lalu.

3
Riwayat peyakit sekarang
Pasien datang ke puskesmas dengan keluhan
sulit tidur hampir setiap hari sejak ±5 minggu yang lalu
yang terjadi secara mendadak. Sekitar 5 minggu yang
lalu, sebelum tidur, pasien biasanya menonton televisi
untuk melihat acara televisi yang disenangi pasien
hingga pasien mulai mengantuk. Sesaat setelah pasien
mulai mengantuk, pasien kemudian pergi ke kamar
tidur untuk beristirahat. Akan tetapi setelah pasien
berbaring dan memejamkan mata untuk beberapa
lama, pasien tidak bisa untuk tidur dan tetap
terbangun. Oleh karena pasien tidak bisa tidur, pasien
berinisiatif untuk melakukan aktifitas seperti bermain
smart phone dengan tujuan agar matanya lelah
sehingga bisa tidur.

Pasien mengatakan selama
pasien mengalami gangguan tidur,
sesaat setelah pasien sudah tertidur,
pasien sering terbangun tanpa sebab.
Pasien pernah terbangun hingga 8 kali
dalam 1 malamdan setiap terbangun,
pasien selalu minum seteguk air putih
sehingga bisa kembali tidur. Pasien
mengatakan hanya tidur selama 1-2 jam
dalam sehari.
5
◂ Selama mengalami keluhan,
pasien mengatakan sulit untuk
berkosentrasi, pusing, dan nyeri
pundak. Pasien mengaku tidak
pernah merasa sedih, cemas,
maupun mendengar dan melihat
halusinasi selama mengalami
keluhan. Pasien mengaku selama
tidak bekerja, pasien merasa
pendapatannya tidak cukup untuk
membiayai kehidupan keluarga.
6
Riwayat gangguan sebelumnya
Riwayat gangguan Riwayat gangguan medis
psikiatri umum
◂ Tidak ada. ◂ Pasien tidak memiliki
riwayat darah tinggi.

7
Riwayat Penggunaan NAPZA, Alkohol, Rokok
Pasien memiliki riwayat penggunaan alkohol dan rokok.
Pasien pernah mengkonsumsi alkohol dan sudah
berhenti sejak tahun 2015. Hingga sekarang, pasien
merupakan seorang perokok aktif. Pasien merokok 1 hari
1 bungkus rokok isi 16 batang.

8
Riwayat kehidupan pribadi

Riwayat prenatal dan Riwayat masa Riwayat masa kanak


perinatal kanak awal pertengahan
◂ Pasien merupakan anak ◂ Pasien diasuh oleh ◂ Pasien merupakan anak yang
pertama dari 11 kedua orang tua. aktif bermain dan dapat
bersaudara. Pasien Ayah pasien bersosialisasi dengan teman-
merupakan anak yang merupakan teman seusianya. Pasien dapat
direncanakan. Kondisi seorang tentara, mengikuti pembelajaran di
ibu baik dan gizi sehingga pasien sekolah serta prestasi
tercukupi. Lahir spontan dididik dengan akademik pasien tergolong
dan menangis keras oleh ayah baik. Kemampuan berbahasan
pasien. dan motorik sama seperti anak
seusiannya.
9
Riwayat masa kanak
akhir dan remaja
◂ Pasien berhasil lulus sekolah
menengah pertama dan
melanjutkan ke sekolah
menengah atas dan berhasil
lulus. Pasien juga mengatakan
sempat melanjutkan ke jenjang
perkuliahan di Trisakti, tetapi
berhenti pada semester pertama
karena masalah ekonomi.
Riwayat masa dewasa
Riwayat pendidikan Riwayat pekerjaan Riwayat
◂ Lulus sekolah ◂ Bekerja sebagai buruh lepas. keagaamaan
menegah atas. Pernah bekerja sebagai ◂ Agama kristen dan
pengawas proyek di Kalimantan tidak rajin
selama 1 tahun, pernah bekerja beribadah.
sebagai pegawai restoran teman,
premann dan pernah hidup
sebagai gelandangan. Saat ini
pasien tidak bekerja.

Riwayat Riwayat pelanggaran Aktivitas sosial


pernikahan hukum dan militer ◂ Pasien merupakan
orang yang ramah
◂ Menikah 1 kali dan ◂ Pasien tidak pernah dan sering bergaul
belum becerai serta mengikuti pelatihan militer
dengan tetangga.
memliki 2 anak laki- dan tidak pernah bermasalah
laki dan 1 cucu laki- dengan hukum sehingga
laki. dipenjara.
11
Riwayat keluarga Riwayat sosial Taraf kepercayaan
◂ Pasien tidak memiliki ekonomi sekarang ◂ Autoanamnesis : dapat
riwayat keluarga yang ◂ Pasien terakhir dipercaya
menderita gangguan tidak bekerja dan
jiwa. kebutuhan
keluarga dipenuhi
oleh istri yang
sedang bekerja di
luar kota, yang
bekerja sebagai
penjual baju.

12
Genogram

13
Pemeriksaan fisik
◂ Status internus
a. Keadaan umum: tampak sehat, kesan gizi lebih
b. Kesadaran: compos mentis
c. Tanda vital
◂ Tekanan darah : 150/100 mmHg
◂ Nadi : 86x/menit
◂ Respirasi : 20x/menit
◂ Suhu : 36,5 °C

14
“◂◂ Kepala
Mata
: Normocephali
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
◂ Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-
◂ Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-
◂ Mulut : Sianosis (-)
◂ Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
◂ Leher : Pembesaran KGB (-)

15
◂ Thorax
a. Pulmo : dalam batas normal
b. Cor : dalam batas normal
◂ Abdomen : soepl, BU (+), NT (-)
◂ Urogenital : tidak dilakukan pemeriksaan

16
◂ Ekstremitas
“ Oedem
Superior

-/-
Inferior

-/-

Sianosis -/- -/-

Akral hangat/ hangat hangat/hangat

Cappilary refill test <2detik <2 detik

Deformitas -/- -/-

17
Pemeriksaan neurologis

◂ Kaku kuduk : Tidak ditemukan


◂ Saraf kranialis I - XII : Dalam batas normal
◂ Motorik :
Motorik Superior Inferior

Gerakan N/N N/N

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

18


Sensorik : Dalam batas normal
◂ Refleks fisiologis : ++/++
◂ Refleks patologis : - /-

19
Status Mental
◂ Deskripsi Umum
◂ Penampilan: Laki-laki, sesuai umur, berpakaian
lengkap dan rapi
◂ Kesadaran
◂ Neurologik : Compos Mentis
◂ Psikologik : Jernih
◂ Perilaku dan aktivitas psikomotor: Normoaktif
◂ Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif, perhatian sulit
ditarik dan mudah dicantum
◂ Alam Perasaan
◂ Mood : Eutimik
◂ Afek : Appropriate, luas, stabil

20
◂ Gangguan Persepsi
◂ Ilusi : (-)
◂ Halusinasi : auditorik (+)
◂ Depersonalisasi : Tidak ada
◂ Derealisasi : Tidakada
◂ Proses Pikir
◂ Arus Pikir
◂ Kuantitas : Normal
◂ Kualitas : Normal
◂ Isi pikir : Normal
◂ Bentuk Pikir : Realistik

21
◂ Gangguan Persepsi ◂ Sensorium dan Kognitif

◂ Ilusi : (-) ◂ Tingkat kesadaran: Jernih


◂ Perhatian: Sulit ditarik mudah
◂ Halusinasi : auditorik (-) dicantum
◂ Depersonalisasi : Tidak ada ◂ Orientasi
◂ Derealisasi : Tidakada ◂ Waktu : Baik
◂ Proses Pikir ◂ Tempat : Baik
◂ Arus Pikir ◂ Personal : Baik
◂ Kuantitas : Normal ◂ Situasional : Baik
◂ Kualitas : Normal ◂ Pengetahuan umum : Baik
◂ Isi pikir : Norml ◂ Daya ingat jangka panjang : Baik
◂ Bentuk Pikir : Realistik ◂ Daya ingat jangka pendek : Baik
◂ Daya ingat segera : Baik

22
◂ Konsentrasi : Cukup
◂ Kemampuan baca tulis : Baik
◂ Pikiran abstrak : Cukup
◂ Kemampuan visuospasial : Cukup
◂ Pengendalian Impuls
◂ Pengendalian diri selama pemeriksaan : Baik
◂ Respon pasien terhadap pemeriksa : Baik
◂ Tilikan
Derajat 6 : Menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya
disertai motivasi untuk mencapai perbaikan

23
Resume
Telah diperiksa seorang pria berumur 65 tahun, suku
Jawa, agama Kristen, status sudah menikah, pendidikan lulus
SMA, pasien tidak bekerja, tinggal di Magelang. Masuk ke
puskesmas Mertoyudan 10 Desember 2018.
Dari autoanamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami
gangguan tidur yang terjadi secara mendadak. Pasien juga
mengaku mengalami gangguan hampir setiap hari.Pasien
mengaku saat itu tidak stress, cemas, maupun depresi. Pasien
tidak memiliki gangguan orientasi. Pasien masih mengingat pergi
dengan apa dan masih ingat riwayat personalnya.
Pasien menyadari bahwa dirinya sedang sakit dan butuh
pertolongan dari dokter. Pasien menyangkal pernah mendapat
bisikan atau melihat bayangan. Pasien tidak memiliki waham.
Formula diagnosis
Gejala:
o Kesulitan masuk tidur, mempertahankan tidur, serta kualitas tidur yang
buruk.
o Gangguan terjadi hamper setiap hari.
o Ketidakpuasan terhadap kuantitias dan atau kualitas tidur menyebabkan
pendeitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial
dan pekerjaan.

25
Diagnosis banding

◂ F51.0 Insomnia Non-Organik


◂ F51.9 Gangguan Tidur Non-Organik lainya
yang YTT

26
Penegakan diagnosis

F51.0 Insomnia Non-Organik

Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur atau kualitas tidur
yang buruk Terpenuhi

Gangguan terjadi minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal satu bulan
Terpenuhi

Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap
akibatnya pada malam hari dan sepanjang hari. Terpenuhi

Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur yang meneybabakn


penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan. Terpenuhi.

27
Diagnosis multiaksial

◂ AKSIS I : F51.0 Insomnia Non-Organik


◂ AKSISII : Belum ada diagnosis
◂ AKSIS III : Hipertensi
◂ AKSIS IV : Masalah dengan ekonomi
◂ AKSIS V : GAF 100-91

28
Prognosis
PREMORBID MORBID
◂ Riwayat gangguan jiwa ◂ Onset usia: usia 65 tahun ◂ Ad vitam : dubia ad
dalam keluarga: (-) (Buruk) bonam
(Baik) ◂ Perjalanan penyakit: akut ◂ Ad fungsionam :
◂ Status Perkawinan: (Baik) dubia ad bonam
Kawin (Baik) ◂ Respon terapi (obat- ◂ Ad sanactionam :
◂ Dukungan keluarga: obatan): dubia ad bonam
(Baik) Belumdapatdinilai (-)
◂ Status sosial ekonomi: ◂ Kepatuhan minum obat:
Menengahkebawah patuh (Baik)
(Buruk)
◂ Stresor: Jelas (Baik)

29
Rencana terapi
◂ Psikofarmaka ◂ Psikoterapi
◂ Clozapin 25 mg 1x1 ◂ Psikoterapi
Suportif
◂ Psikoedukasi
kepada pasien
dan keluarga

30
Lampiran

Ruang Tamu Rumah Pasien Kamar Pasien

31
Terima
kasih

32