Anda di halaman 1dari 13

MORNING REPORT

22 Januari 2019
Identitas
• Nama : Tn. YM
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Tanggal lahir : 20-06-1952 (65 tahun)
• Alamat : Kudamati
• No. Rekam Medik : 14-23-72
• Tanggal Pemeriksaan : 22/01/2019
• Dokter Pemeriksa : dr. Jilvien
• Dokter Muda : Apriana R. Labok
• Kelompok : XLVI-B
I. Subjektif
Anamnesis  Alloanamnesis dan autoanamnesis
Keluhan Utama : Sakit dada sejak 1 hari yang lalu
Keluhan tambahan : Sakit kepala, demam, mual, sesak napas, keringat
dingin.
Anamnesa terpimpin:
• Pasien datang dengan keluhan sakit dada sejak 1 hari yang lalu SMRS. Sakit dada
dirasakan seperti terbakar dan menyebar ke tangan kiri dan tidak membaik
setelah pasien beristirahat. Keluhan disertai sakit kepala (+), demam (+), sesak
napas (+) bunyi (-), Flu (-) Batuk (+) lendir berwarna putih sudah 2 bulan, darah (-),
mual (+) muntah (-), keringat dingin (+). Jika pasien tidur, diperlukan 2 bantal agar
bisa tidur. Makan-minum baik, BAB-BAK baik.
• RPD: Baru dirawat 3 hari yang lalu di ICCU karena penyakit jantung, Riw. Asma (-).
HT tdk diketahui, DM tdk diketahui, Kolesterol (+). Pasien sdg mengkonsumsi
ISDN, LDL OX, Aspilet,
• RIW Jantung di Keluarga: +
• Riw kebiasaan/lingkungan: Merokok +/+
II. Objektif
Status present
• Keadaan umum : tampak sakit sedang
• Kesadaran : kompos mentis
• Status gizi gemuk IMT 26,61
Tanda Vital
• TD : 120/60 mmHg
• Nadi : 84 xmenit
• Suhu : 37,8
• Pernapasan : 20x/menit
• SPO2: 95% tanpa 02
II. Objektif
Kepala : Hidung
• Simetris muka : simetris/normal • Perdarahan : -/-
• Deformitas : tidak ditemukan
• Rambut : hitam beruban, distribusi Mulut
merata • Bibir : Sianosis (-), anemis (-)
• Gusi : perdarahan (-), bengkak (-)
Mata: • Tonsil : T1/T2
• Eksolftalmus/Enoftalmus : -/- • Faring : hiperemis (-)
• Tekanan bola mata : N+1/N+1 • Lidah : bersih, kandidiasis oral (-)
• Kelopak mata : ptosis -/-
• Konjungtiva : CA -/- Leher
• Sklera : SI -/- • KGB : pembesaran (-)
• Kornea : refleks kornea +/+ • Kelenjar gondok : struma (-)
• Pupil : bulat, isokor, 3mm/3mm, RC +/+ • DVS : 5 – 2 cm H20
• Pembuluh darah : spider nevi (-)
Telinga • Kaku kuduk : (-)
• Tophi : (-) • Tumor : (-)
• NT proc. Mastoideus : (-)
• Pendengaran: baik
II. Objektif
Thoraks Jantung
• Inspeksi : pengembangan dada • Inspeksi : IC terlihat di ICS V
simetris • Palpasi : IC teraba di ICS V
• Bentuk : normochest midclavicula sinistra
• Pembuluh darah : Pelebaran : (-) • Perkusi : Pekak
• Buah dada : normal • Auskultasi : BJ I/II: murni reguler,
• Sela iga : pelebaran (-) murmur (-), gallop (-)
• Lain-lain : (-)
Abdomen
Paru • Inspeksi : Supel
• Palpasi : fremitus raba : Kiri=kanan • Auskultasi : BU (+)
• Perkusi : sonor/ sonor • Palpasi : NT Uluhati (-)
– Batas paru hepar : sonor – pekak ICS V – Hati : tidak teraba
– Batas paru belakang kanan : ICS IX – Limpa : tidak teraba
– Batas paru belakang kiri : ICS X – Ginjal : ballotement (-)
• Auskultasi: Vesikuler +/+ – Lain-lain : -
• Bunyi nafas tambahan Rh -/-, wh -/- • Perkusi : tympani
II. Objektif
Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan Laboratorium:
Anus dan Rektum : tidak dilakukan pemeriksaan • Hemoglobin: 16,0 g/dl
• Hematokrit : 46,8 %
Punggung • Trombosit : 189,0 103/mm3
• Palpasi : NT (-) : fremitus raba : kiri = kanan • Leukosit: 24,6 103/mm3
• Nyeri ketok : -/- • GDS: 108 mg/dL
• Auskultasi : vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/- • Ureum : 29 mg/dL
• Gerakan : simetris • Creatinin: 1,3 mg/dL
• Lain-lain: (-) • SGOT : 37 U/L
• SGPT :37 U/L
Ekstremitas:
• Akral hangat EKG: ST Depresi
• Edema --/++ (Edema pada kedua kaki)
• KM 5555
EKG
II. Objektif
Resume :
• Pasien datang dengan keluhan sakit dada sejak +/- 1 hari
SMRS. Sakit dirasakan seperti terbakar dan menjalar ke
tangan kiri dan tidak berkurang meskipun pasien sudah
beristirahat.
• Keluhan yang lain: sakit kepala (+), demam (+), sesak
napas (+) bunyi (-), Flu (-) Batuk (+) lendir berwarna putih,
darah (-), mual (+) muntah (-), keringat dingin (+). Pasien
membutuhkan 2 bantal jika ingin tidur.
• Baru dirawat 3 hari yang lalu di ICCU karena penyakit
jantung, Riw. Asma (-). ISDN, LDL ox, Aspilet,
• Riw keluarga +, Riw Kebiasaan: Merokok
• Pemeriksaan fisik: Hipertermi, Rh+/+, Bengkak kedua
tungkai
III. Assessment
• NSTEMI
• CHF NHYA kelas 2
• Susp. PPOK
• Susp. TB Paru
• Febris
• Dispepsia
IV. PLANNING
Pengobatan
• O2 3 Lpm Nasul canule
• Diet lunak
• IVFD Nacl 0,9% 10 tpm
• Simvastatin 1x20 mg
• ISDN 5mg/ 1 tab/ S.L
• Aspilet 75 mg tab/hr
• Furosemid 2x1 amp/iv
• Ceftriaxon 2x1 vial
• Vectrien syr 3x1 C
• Ondancentrone 3x1 amp/iv
• PCT 3x1 tab

Rencana Pemeriksaan
• Foto Thorax
• Sputum SPS
• Echocardiography
• Periksa Kolesterol darah
Prognosis
• Ad vitam: dubia at bonam
• Ad functionam: dubia at bonam
• Ad sanationam: dubia at bonam
TERIMA KASIH