Tuberkulosis Paru: Peran

Radiologi dalam Diagnosis

dan Tatalaksana
 Infeksi asimptomatik yang
dapat berkembang menjadi
TBC post primer
Laten
Pemeriksaan TB uji tuberkulin
atau pemeriksaan interferon-γ
TBC merupakan suatu release assay
masalah kesehatan
masyarakat di seluruh dunia
Analisis sputum, (apusan,
kultur,uji amplifikasi asam
nukleat)
Manifestasi tuberkulosis
Sering pada anak

TB primer
Abstrak

Limfadenopati, konsolidasi
paru, dan efusi pleura

Aktif
Kavitas, konsolidasi, dan
TB post primer
nodul sentrilobuler

Penyebaran penyakit secara

hematogen

TB milier Pasien immunocompromised

Radiografi thoraks digunakan untuk Konsistennya temuan radiografi selama

Gambaran nodul paru milier
stratifikasi risiko dan untuk menilai 6 bulan dapat membedakan penyakit
dan keterlibatan multiorgan
penyakit aktif asimptomatik yang tidak2 aktif dari yang aktif.
 “
◍ Penyakit oleh karena Nontuberculous mycobacterial terkadang
hampir sama dengan temuan pada TB aktif, dan dibutuhkan
konfirmasi laboratorium untuk membedakan hal tersebut.
Pemeriksaan radiologis, klinis, dan gambaran laboratorium
penting untuk menentukan diagnosis dan penanganan
tuberkulosis.

3
Pendahuluan

◍ Tuberkulosis disebabkan oleh spesies mikobakteri

kompleks Mycobacterium tuberkulosis.
◍ Spesies lain yang juga dapat menyebabkan penyakit
serupa, diantaranya Mycobacterium bovis,
Mycobacterium africanum, Mycobacterium microti, dan
Mycobacterium canettii.
◍ Mikobakterium di transmisikan melalui udara dengan
diameter 1-5 μm, yang dapat tetap melayang di udara
selama beberapa jam ketika seseorang dengan
tuberkulosis aktif batuk, bersin, atau berbicara.
4
Pendahuluan

◍ Probabilitas penularan terhadap orang lain masing-

masing tergantung pada sumber infeksi dari TBC,
lingkungan dan lamanya paparan, dan status imunitas
tubuh individu yang terpapar.
◍ Droplet mencapai saluran napas terminal dengan cara
inhalasi  droplet dapat menginfeksi makrofag
alveolar.

5
 Pendahuluan

◍ Sekitar 5% orang yang◍ 5% individu lainnya ◍ Sisanya 90% dari

terinfeksi, sistem imun yang terinfeksi, sistem individu tidak akan
tubuhnya tidak imun tubuhnya efektif pernah terserang TB
adekuat dalam dalam mengendalikan dengan simptomatik
mengendalikan infeksi terjadinya infeksi awal, dan hanya terinfeksi
awal, dan berkembang namun mikobakteria dalam tingkat
TB aktif dalam 1–2 dapat tetap hidup aktif subklinis, yang disebut
tahun pertama; dan tereaktivasi sebagai infeksi TB
kategori ini disebut kembali; kategori ini laten.
sebagai TBC primer. disebut sebagai TBC
post primer atau
reaktivasi.
6
Pendahuluan

◍ Respon imun terhadap mikobakterium memiliki

implikasi penting terkait gambaran klinis dan imaging
TB, khususnya pada pasien immunocompromised.
◍ Dalam artikel ini, akan di diskusikan terkait gambaran
radiologis tuberkulosis paru, dengan menekankan
peran pemeriksaan radiologis dalam konteks klinis. Uji
laboratorium untuk TBC juga akan ditinjau, untuk
mengarahkan ahli radiologi tentang bagaimana
mengkombinasikan temuan laboratorium dengan
temuan klinis dan imaging untuk mendiagnosis dan
mengelola pasien TB. 7
 HIV / AIDS

Faktor risiko
Usia yang lebih muda 4 tahun Transplantasi organ,

Penggunaan dengan obat-obatan

Penggunaan obat-obatan intravena
imunosupresif

Terinfeksi TBC baru-baru ini atau uji

Diabetes mellitus, silikosis
konversi dalam 2 tahun terakhir

Imunodefisiensi Gagal ginjal kronis

Berat badan rendah

Sebelumnya menjalani gastrektomi

atau bypass jejunoileal

Penyalahgunaan alkohol atau

tembakau

Keganasan
8
Gambaran Klinis
1. Gejala khas TB aktif termasuk batuk produktif,
hemoptisis, penurunan berat badan,
kelelahan, malaise, demam, dan berkeringat di malam
hari.

2. Tuberkulosis ekstraparu dihasilkan dari penyebaran

hematogen atau ekstensi langsung dari organ yang
berdekatan dan dapat melibatkan laring, kelenjar getah
bening, pleura, saluran pencernaan, traktus urogenital,
sistem saraf pusat, atau tulang.

9
 Tabel 1: Klasifikasi TB Berdasarkan Klinis dan Radiologis
Kelas Definisi Riwayat Klinis Hasil Uji Laboratoirum Temuan Foto Thoraks
0 Tidak terdapat paparan TB; tidak Tidak ada riwayat paparan Hasil uji tuberkulin kulit atau interferon Tidak terbukti secara
terinfeksi ɤ release assay negatif radiologis

1 Terpapar TB; tidak terinfeksi Riwayat paparan Hasil uji tuberkulin kulit atau interferon Tidak terbukti secara
ɤ release assay negatif (setelah 10 radiologis
minggu terpapar)

2 Infeksi TB laten; bukan TB Tidak terbukti secara klinis Hasil uji tuberkulin kulit atau interferon Tidak terbukti TB aktif secara
ɤ release assay positif ; hasil radiologis
pemeriksaan bakteriologis negatif

3 TB aktif (saat ini) terdapat kriteria klinis TB aktif Ditemukan kriteria laboratorium (mis. Terbukti secara radiologis TB
Kultur positif) aktif

4 Sebelumnya pernah TB (inaktif) Riwayat TB; tidak terbukti TB aktif Hasil uji tuberkulin kulit atau interferon Gambaran radiologi
ɤ release assay positif ; hasil abnormal namun stabil; tidak
pemeriksaan bakteriologis negatif terbukti TB aktif

5 Kecurigaan TB; diagnosis tertunda Evaluasi lanjutan terkait TB aktif - -

berdasarkan klinis, laboratorium,
dan/atau temuan radiografi
10
TB Aktif

11
TB Aktif

◍ Jika radiografi dada negatif dan pasien adalah HIV

negatif, tidak dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut.
◍ Jika rontgen dada positif terkait temuan TB aktif atau
jika pasien positif HIV, harus dilakukan evaluasi
laboratorium untuk
TB aktif.
◍ Pada pasien HIV positif, harus dilakukan foto dada,
namun hasil radiografi dada bukan sebagai acuan
untuk menentukan manajemen segera,
karena temuan radiografi mungkin normal pada
populasi ini, meskipun TB aktif. 12
TB Aktif

◍ Jika awalnya tidak dicurigai TB secara klinis namun dari

pemeriksaan radiografi atau computed tomographic
(CT) mengarah pada TB aktif, pemeriksaan lebih lanjut
perlu dilakukan untuk memastikan TBC aktif.
◍ Terlepas dari indikasi, radiologis apapun temuan yang
memunculkan kemungkinan TBC aktif
harus segera dikomunikasikan langsung dengan
pelayanan rujukan, sehingga pasien dapat ditempatkan
pada ruang isolasi departemen pulmonologi sampai
diperoleh hasil negatif dari uji sputum.
13
Diagram algoritma untuk
evaluasi pasien dengan
dugaan tuberkulosis
(TB) aktif (mengarah
pada tuberkulosis aktif). 14
TB PRIMER

Limfadenopati Kerusakan Parenkim

1. Limfadenopati mediastinal dan hilar adalah 1. Kerusakan parenkim paling sering
gambaran radiologis yang paling umum bermanifestasi sebagai gambaran
ditemukan sebagai manifestasi TBC primer. konsolidasi sebagai area opasitas dalam
suatu segmental atau distribusi lobar
2. Diagnosis banding limfadenopati nekrotik
termasuk infeksi mikobakteri 2. Kavitas terjadi pada sebagian kecil pasien
nontuberkulosis, limfoma, dan metastasis dengan TBC primer (29% dalam satu seri);
karsinoma. dan ketika terbentuk kavitas, disebut sebagai
3. Pada populasi pediatri, limfadenopati penyakit primer progresif.
mediastinal dan hilus mungkin hanya satu- 3. Kavitasi terjadi dalam konsolidasi yang telah
satunya temuan radiologis. Pada fase ada dan tidak menunjukkan dominan pada
resolusi limfadenopati, mungkin tetap dapat zona paru bagian atas, berbeda dengan TB
terlihat adanya limfa berukuran normal post primer.
disertai nodus yang terkalsifikasi.
4. Kerusakan parenkim sering tampak mirip
dengan pneumonia bakterial, namun adanya
15
limfadenopati dapat menjadi petunjuk yang
mengarah pada TBC primer.
 “
◍ Resolusi dari konsolidasi paru umumnya lama terjadi,
memakan waktu selama kurang lebih 2 tahun; dan dalam
banyak kasus, tampak adanya opasitas residual.
◍ Setelah mengalami resolusi, jaringan parut parenkim
residual dapat dilihat pada lokasi konsolidasi sebelumnya
pada 15%-18% pasien dan disebut sebagai fokus Ghon,
atau Ghon tubercle.
16
Gambar 2. Limfadenopati dari bayi laki-laki usia 6
bulan dengan tuberkulosis. CT Thoraks dengan kontras
potongan aksial menunjukkan adanya nekrosis
limfadenopati mediastinum (panah) dan efusi pleura
minimal pada sisi kanan.
Gambar 3. Foto dari specimen gross pathologic
menunjukkan limfadenitis tuberculosis dengan
sentral nekrosis kaseosa.
17
 Gambar 4.
Limfadenopati dan
konsolidasi pada
bayi laki-laki usia 6
bulan dengan
tuberkulosis primer
(pasien sama
dengan gambar 2).
Radiografi dada
bagian frontal
menunjukkan adanya
penebalan pada
garis paratrakeal
kanan, dengan
limfadenopati
(panah), dan
konsolidasi (kepala
panah) pada lobus
kanan medial dan
lobus bawah.
18
TB PRIMER

Efusi Pleura Empyema

1. Tampak sekitar 25% dari kasus TB primer 1. TB empyema khasnya loculated dan
pada orang dewasa, dengan sebagian berhubungan dengan penebalan dan
besar efusi bersifat unilateral perluasan pada pleura, temuan ini mewakili
keterlibatan dari pleura. Jika tidak ditangani
2. Efusi pleura pada TB biasanya dihasilkan
secara dini
dari hipersensitivitas pada protein
tuberkulosis, dibandingkan infeksi langsung 2. TBC empyema akan sulit ditangani dengan
pleura; dan oleh karena itu, jarang terjadi adanya fistula bronko- pleural atau ekstensi
isolasi M tuberculosis dari cairan pleura. ke dalam dinding dada
3. Spesimen pleura dapat diperiksa untuk 3. Gambaran airfluid level dalam empiema
menilai adanya granuloma pada tanpa adanya instrumentasi sugestif dari
pemeriksaan histopatologis dan fistula bronkopleural. Setelah perawatan dan
dapat dilakukan kultur organisme. penyembuhan, residu penebalan pleural
dengan kalsifikasi dapat berpotensi untuk
berkembang, kearah fibrothoraks.
19
Gambar 5. Tuberculous empyema pada wanita usia 40
tahun dengan gejala penurunan berat badan, lemas,
dan mengigil. CT thoraks dengan kontras potongan
aksial menunjukkan gambaran loculated efusi pleura
pada sisi kanan disertai dengan gambaran penebalan,
penebalan pleura (panah) seperti infiltrasi lemak pada
ekstrapleural (kepala panah).
20
Gambar 6. Empyema necessitatis pada laki-laki
usia 35 tahun dengan empiema kronis yang
berhubungan dengan TBC. Gambar CT dada
potongan aksial tanpa kontras menunjukkan
kalsifikasi pleura (kepala panah), efusi pleura
terlokalisasi ditandai dengan penebalan pleural,
dan ekstensi ke dalam dinding dada (panah).
TB PRIMER

Gangguan Saluran Nafas

1. Stenosis bronkial terjadi pada 10%-40% pasien dengan TB aktif dan karena
ekstensi langsung dari limfadenitis tuberkulosis melalui penyebaran
endobronkial atau limfatik.
2. Gambaran utama pada pemeriksaan radiologi keterlibatan jalan nafas
proksimal secara tidak langsung, termasuk
1. Atelektasis segmental atau lobar
2. Hiperinflasi lobus
3. Impaksi mukoid
4. Pneumonia post obstruktif.
3. Pada ct, manifestasi keterlibatan jalan napas dapat sebagai
1. Panjangnya penyempitan segmen dengan penebalan dinding dada yang
ireguler
21
2. Obstruksi luminal
3. Kompresi ekstrinsik
Gambar 7. Keterlibatan jalan nafas pada seorang wanita usia
41 tahun dengan TBC. (a) Rontgen dada Posteroanterior (PA)
menunjukkan gambaran kolapsnya lobus kanan atas (panah). (b)
Gambaran CT dada dengan kontras menunjukkan adanya
penebalan ireguler pada sentral bronkus lobus kanan atas
(panah), juga menandakan hilangnya volume lobus kanan atas.
22
 Gambar 8. Pasien TBC seorang
wanita usia 41 tahun menunjukkan
adanya keterlibatan jalan nafas.
Photomicrograph di atas
menunjukkan gambaran destruksi
granulomatosa pada dinding
bronkial kiri (panah). Epitel saluran
napas utuh tetapi mengalami
inflamasi di bagian kanan (kepala
panah). (Pewarnaan Hematoxylin-
eosin; perbesaran, 100×.)

23
TB MILIER

1. Penyebaran hematogen menghasilkan TBC milier, terutama pada

pasien immunocompromised dan pasien anak.
2. TB milier dapat terjadi pada TBC primer atau post primer.
1. Pada TBC primer, TB milier sering bermanifestasi sebagai
kondisi akut, beratnya penyakit seiring dengan tingginya
angka mortalitas.
3. TBC milier juga dapat bermanifestasi tanpa gejala yang jelas,
seperti demam yang tidak diketahui penyebabnya atau
kegagalan perkembangan, juga relatif tinggi angka mortalitasnya.

24
Gambar 9. TB milier pada laki-laki usia 53 tahun.
Gambaran CT dada potongan aksial menunjukkan
sejumlah mikronodul yang terdistribusi secara acak.
Nodul terlihat pada subpleural (kepala panah) dan
sentrilobular (panah)
25
Gambar 10. TB miler pada laki-laki usia 53 tahun yang
berbeda (berbeda dengan gambar 9). Photomicrograph
menunjukkan adanya inflamasi granulomatous pada
bagian sentral disekitar pembuluh darah kecil (panah),
menandakan penyebaran hematogen. (Pewarnaan
Hematoxylin eosin; pembesaran 150x)
TB POST PRIMER

▪ TBC post primer biasanya berasal dari reaktivasi infeksi M

tuberculosis yang dorman tetapi juga dapat berasal dari infeksi
sekunder dengan strain yang berbeda
▪ Apeks dan zona paru atas merupakan area dominan
▪ Pasien biasanya datang dengan demam tinggi, batuk,
penurunan berat badan, dan keringat malam.
▪ Rontgen dada biasanya dilakukan untuk mengevaluasi temuan
TB aktif.
▪ CT dada mungkin bermanfaat untuk mengidentifikasi TB aktif
bahkan jika hasil foto thoraks negatif, meskipun CT dada bukan 26
merupakan standar praktik.
 “
◍ Apeks dan zona paru atas merupakan
area dominan yang mungkin berhubungan
dengan sedikitnya drainase limfatik dan
peningkatan tekanan oksigen di area ini,
(faktor yang memfasilitasi
replikasi basiler).

27
Gambar 11. TBC post primer pada laki-laki usia 50 tahun. (a) Rotngen dada PA menunjukkan gambaran patchy
airspace opacities (panah) di lobus kanan atas, dengan lesi kavitas (panah). (b) Gambar CT dada potongan
aksial menunjukkan konsolidasi pada lobus kanan atas
28 (panah) yang berhubungan dengan kavitas (kepala
panah).
(12) TBC post primer pada laki-laki usia 63 tahun. Gambar (13) TBC post primer pada pasien yang berbeda dari yang
CT dada potongan koronal menunjukkan lesi kavitas ditunjukkan pada Gambar 12. Photograph spesimen paru
berdinding tebal (panah) di lobus kanan atas. menunjukkan konsolidasi nekrotikans di lobus kanan atas, yang
29
telah berkembang di beberapa rongga. Konsolidasi juga tampak di
TB POST PRIMER
▪ Konsolidasi
▪ Konsolidasi berupa bercak-bercak
kecil (patchy) dengan tepi tidak
tegas adalah gambaran awal dan
konsisten pada TB post primer
▪ Pada 3%-6% kasus TB post
primer, nodul yang tidak
mengalami kalsifikasi dikenal
sebagai tuberkuloma
▪ tuberkuloma biasanya soliter dan
dalam bentuk small satellite
nodules.
▪ Kavitas
▪ TBC post primer, kavitas merupakan
gambaran yang paling sering, terlihat
pada 20%-45% rontgen dada pasien
▪ Lesi kavitas sering terlihat pada area
dengan gambaran konsolidasi dan dapat
berupa multifokal
▪ Residual kavitas dapat bertahan meski
telah menjalani pengobatan, yang
menjadi predisposisi temuan ini yaiut
superinfeksi bakteri, pembentukan
misetoma, atau erosi pembuluh darah
yang berdekatan sehingga menimbulkan
30
hemoptisis
 Kavitas tuberkulosis pada laki-laki
usia 32 tahun dengan hempotisis.
(a) Foto thoraks PA menunjukkan 2
lesi kavitas pada sisi kiri (panah),
dengan air fluid level pada lesi
yang lebih besar (kepala panah),
dan tersebar opasitas
retikulonodular.

31
(a) Gambaran angiografi arteri bronkial
menunjukkan bayangan material kontras
disekitar lesi kavitas (panah). Pasien kemudian
menjalani embolisasi arteri bronkial.
32
b) Gambaran angiografi arteri phrenikus
menunjukkan gambaran rekruitmen pembuluh
darah tambahan (panah). Embolisasi pada
cabang arteri phrenikus superior juga
ditunjukkan.
TB POST PRIMER

▪ Nodul Centrilobular
▪ Secara histologis, nekrosis kaseosa dan peradangan granulomatosa
mengisi bronkiolus dan duktus alveolar
▪ Temuan histologis bermanifestasi secara radiologis sebagai nodul
centrilobular dan tanda tree-in-bud
▪ Pada CT, nodul centrilobular tampak pada sekitar 95% kasus TB
aktif.
▪ Nodul centrilobular dapat terlihat di lobus bawah, jauh dari lesi
kavitas.
▪ Keterlibatan saluran napas dan pleura jarang terjadi pada post
primer dibandingkan pada TBC primer namun dapat menunjukkan 33
gambaran imaging yang serupa.
 Gambar 15.
Penyebaran TBC
pada saluran nafas.
Photomicrograph
menunjukkan
beberapa
granuloma (kepala
panah) terlokalisasi
disekitar saluran
nafas (panah).
(Pewarnaan
Hematoxylin-eosin;
perbesaran, 40×)

34
 Gambar 16.
Penyebaran
tuberkulosis pada
saluran nafas
seorang laki-laki
usia 86 tahun
dengan TBC aktif
(pasien berbeda
dari Gambar 15).
Gambar CT dada
potongan aksial
menunjukkan
nodul centrilobular
(panah) dan tree-
in-bud (kepala
panah), sebagai
area konsolidasi
konfluen.
35
TB Pada Pasien Immunocompromised

1. Pasien immunocompromised berisiko lebih tinggi berkembang

menjadi TB primer dan post primer.
2. Meskipun kebanyakan kasus tuberkulosis pada seseorang
immunocompromised terkait dengan reaktivasi TB laten,
manifestasi klinis dan radiologis lebih mirip dengan tuberkulosis
primer (yaitu, konsolidasi dan limfadenopati)
3. Penanganan pasien dengan infeksi HIV dengan terapi
antiretroviral yang terinfeksi TBC dapat menyebabkan perburukan
penyakit paru-paru secara paradoksikal, (immune reconstitution
inflammatory syndrome).

36
TB Pada Pasien Immunocompromised

1. Immune reconstitution inflammatory syndrome mencerminkan

kekebalan tubuh yang tertunda dan seringkali berlebihan dalam
merespon infeksi subklinis sebelumnya dan mempengaruhi
sekitar 10%–25% pasien dengan AIDS, biasanya dalam 60 hari
setelah inisiasi terapi aktif antiretroviral.
2. Tuberkulosis yang dihubungkan dengan immune reconstitution
inflammatory syndrome sering tampak mengalami perburukan
limfadenopati dan konsolidasi paru dan / atau nodul
3. Pengobatan pasien dengan TB-immune reconstitution
inflammatory syndrome
yaitu dengan melanjutkan terapi obat antituberkulosis.
4. Pada kasus yang berat, dapat digunakan terapi kortikosteroid,
37
atau menghentikan penggunaan antiretroviral aktif.
 TBC primer pada laki-laki usia 39 tahun dengan AIDS.

(a) gambar diformat ulang
dalam potongan Coronal (soft
tissue window)
(b) Gambar CT dada potongan aksial (soft tissue window) pada
tingkat tepat di bawah carina menunjukkan pengumpulan udara
di daerah subcarinal, temuan yang menunjukkan terjadinya
perforasi esofagus dengan fistula atau saluran sinus (panah) ke
kelenjar
38
getah bening nekrotik.
 Gambar CT dada potongan aksial yang diperbesar berurutan (soft tissue window) pada
tingkat tepat di bawah carina.

(c) Tiga minggu setelah pemberian awal
terapi antiretroviral aktif, gambar CT
menunjukkan beberapa nodul
centrilobular (panah).
(d) Satu minggu kemudian, telah berkembang
menjadi konsolidasi difus, menunjukkan
terjadinya TB dengan penyerta immune
reconstitution inflammatory syndrome. Juga
menunjukkan adanya pneumotoraks (panah).
39
(e) Satu bulan kemudian,
setelah pengobatan
antituberkulosis, konsolidasi
membaik, dan nodul telah
membaik.
TB ANAK

1. Bentuk TBC aktif yang paling sering pada pada anak adalah TB primer.
2. Kemungkinan berkembang menjadi TBC aktif menurun seiring dengan
bertambahnya usia.
3. Konfirmasi pemeriksaan bakteriologis lebih jarang pada anak-anak
dibandingkan pada orang dewasa karena sedikitnya jumlah kavitas dan
rendahnya jumlah bakteri.
4. Tanpa kultur positif, riwayat baru terpapar orang dewasa yang terinfeksi
seringkali menjadi pertimbangan dalam menegakkan diagnosis.
5. Pendekatan diagnostik untuk seorang anak yang dicurigai menderita
TBC harus mencakup
adanya riwayat dan melakukan pemeriksaan fisik, tes HIV, tes
tuberkulin kulit, uji interferon ɤ release assay, dan pemeriksaan 40
radiologis.
TB ANAK

1. Pemberian awal terapi empiris harus dengan dugaan diagnosis

yang didasarkan pada temuan klinis dan imaging tanpa
konfirmasi pemeriksaan laboratorium
2. Pengobatan yang diberikan dapat berdasarkan hasil kultur dari
sumber paparan orang dewasa.
3. Limfadenopati hilus dan mediastinum merupakan gambaran
radiologis tuberkulosis anak dan mungkin terlihat sementara
pada pasien asimptomatis

41
Evaluasi Pemeriksaan Laboratorium pada Tuberkulosis Aktif

1. Evaluasi pemeriksaan laboratorium mulai dengan

pengumpulan sputum untuk dilakukan apusan dan kultur
2. Harus diperoleh tiga sampel sputum berturut-turut dengan
interval 8-24 jam, lebih disarankan pada pagi hari. Hasil
dari pemeriksaan sputum umumnya tersedia dalam 1 hari.
3. Jumlah basil yang teridentifikasi pada apusan berkaitan
dengan derajat infeksi yang dialami pasien

42
Evaluasi Pemeriksaan Laboratorium pada Tuberkulosis Aktif

1. Pada anak-anak, yang biasanya menelan dahak, cuci

lambung dengan aspirasi nasogastrik yang dilakukan pada
pagi hari memiliki hasil diagnostik sekitar 40% pada
mereka dengan gambaran radiologi menunjukkan tanda
penyakit paru-paru.
2. Jika sputum tidak dapat diperoleh, langkah selanjutnya
dalam evaluasi adalah bronkoskopi.
3. Dalam kasus TBC paru BTA negatif, bronchial washing
memiliki sensitivitas 73% dan nilai prediksi negatif 93%.
43
Evaluasi Pemeriksaan Laboratorium pada Tuberkulosis Aktif

1. Jika ada limfadenopati mediastinal, USG endobronkial

(AS) – memandu aspirasi jarum transbronkial yang
mungkin dapat membantu untuk menegakkan diagnosis.

44
 Mikobakterium memiliki dinding sel yang kaya akan lipid
(kaya akan asam mikolik) yang mampu mengikat pewarna
Pewarnaan (Staining) dasar fuchsin dyes, dan resisten terhadap penghapusan
pewarnaan dengan larutan asam dan alkohol.
Evaluasi Pemeriksaan

Kultur dapat mendeteksi sedikitnya 10 mikobakterium per

mililiter sampel, sedangkan sedikitnya diperlukan 5.000
Laboratorium
mikobakterium per mililiter untuk kemungkinan hasil
apusan positif.

Media kultur padat dapat membutuhkan waktu hingga 6

Kultur minggu untuk pertumbuhan

Media cair 4 minggu

Uji molecular yang dapat dengan cepat mendeteksi

Nucleic Acid Amplification Test material genetik mikobakterium tuberculosis dari sampel
dahak dalam 48 jam.
45
 Tabel 2. Sensitivitas dan Spesifisitas Pemeriksaan Sputum Pada TB Aktif

Sensitivit Spesifisi
Pemeriksaan Positif Palsu
as % tas%
Kultur 80-85 98 Jarang; terkontaminasi
Nucleic acid
amplification test 95 98 Jarang
Smear positif

Smear negatif 48-53 95 Jarang

AFB smear x 3 68-72 77-98* Mikobakterium non
tuberkulosis; jarang,
46
 Gambar 18. Acid fast
staining pada
tuberkulosis aktif.
Photomicrograph pada
jaringan paru
menunjukkan sejumlah
AFB (panah) pada
sitoplasma giant cell.
(Pewarnaan Ziehl
Neelsen AFB;
pembesaran 400x)

47
TB LATEN

1. TBC laten merupakan istilah yang agak luas, ketika digunakan

sebagai bahan diskusi tentang perawatan pasien, dapat
mencakup infeksi TB laten dan TBC sebelumnya (inaktif)
2. Definisi infeksi laten yang lebih sempit merujuk pada temuan
positif pada uji skrining laboratorium tanpa adanya bukti
radiografi atau klinis terkait TB aktif.
3. TBC inaktif ditandai dengan perubahan fibronodular yang stabil,
termasuk jaringan parut (peribronkial fibrosis, bronkiektasis, dan
kerusakan arsitektur) dan opasitas nodular pada apeks dan
zona paru bagian atas

48
 Gambar 19. Gambaran jaringan parut fibronodular di apeks paru pada laki-laki usia 46
tahun dengan TBC sebelumnya (inaktif).

(b) Gambaran CT potongan aksial menunjukkan fibrosis

peribronkial (kepala panah) dan kerusakan arsitektur di apeks
paru, dengan residual kavitas (panah).
(a) Radiografi dada PA menunjukkan fibrosis lobus
atas (kepala panah) dan kehilangan volume residual
49
kavitas (panah).
 Gambar 20. Kalsifikasi nodul dari infeksi
granulomatosa pada wanita usia 52 tahun dengan
uji tuberkulin kulit positif sebelum memulai
terapi biologis untuk radang sendi. Rontgen dada
PA menunjukkan persebaran kalsifikasi nodul
(panah).

50
 Gambar 21. Kalsifikasi nodul dari infeksi
granulomatosa pada pasien yang berbeda dari pasien
yang ditunjukkan pada Gambar 20. Photomicrograph
menunjukkan fibrokalsifikasi granuloma lama yang
telah sembuh. Bagian tengah (C) merupakan sisa-sisa
kalsifikasi dari granuloma dengan fibrosis di
sekitarnya (panah). (Pewarnaan Hematoxylin-eosin;
perbesaran, 150×.).

51
 Gambar 22. Diagram
algoritma untuk evaluasi
dan perawatan pasien yang
diduga menderita TB laten
(mengarah terhadap infeksi
TB laten). * = pemeriksaan
yang mengimplikasikan
indikasi pengobatan jika
hasil pemeriksaan positif;
** = mendapat pengobatan
TBC laten, terutama jika
pasien beresiko tinggi
mengalami reaktivasi
(misalnya, HIV positif dan
imunosupresi, baru-baru
ini terpapar dalam 2 tahun
terakhir); + = temuan
kavitas atau konsolidasi
pada pemeriksaan
radiologi, jika hasil
pemeriksaan untuk TBC
aktif adalah negatif, lalu
dilakukan investigasi
lanjutan dan diagnosis
52 banding.
Tabel 3: Temuan Radiologis Tuberkulosis Aktif
pada TB Aktif dan Inaktif
Kavitas
Konsolidasi
Nodul Centrilobulbar atau tree- in-bud
Nodul Milier
Limfadenopati
Efusi Pleura
Tuberkulosis Sebelumnya (inactive)
Jaringan parut fibronodular* *Temuan harus stabil setidaknya
selama 6 bulan. + Jika kalsifikasi
Fibrosis Peribronkial
Opasitas nodular berbatas tegas granuloma atau kelenjar getah
Traction Bronchiectasis bening merupakan satu-satunya
Hilangnya volume apeks dan zona temuan, temuan ini akan mewakili
paru atas infeksi TB laten.
Kalsifikasi granuloma atau kelenjar getah
53
bening
 TEMUAN
Tabel 4: Contoh Template
Hasil Rontgen Dada Pada Tidak ada kavitasi, konsolidasi, atau pola nodular. Tidak ada perubahan
Pasien yang Dicurigai fibronodular.
Menderita Tuberkulosis
[Sebutkan jika digambarkan: kalsifikasi granuloma, kalsifikasi kelenjar getah
Laten atau Aktif
bening, limfadenopati mediastinum atau hilar, efusi pleura.]

IMPRESI [Pilih satu:]:

- Tidak terbukti TB aktif atau sebelumnya.

- Kalsifikasi granuloma, konsisten dengan infeksi granulomatosa lama.

- Opasitas fibronodular yang stabil selama 6 bulan, konsisten dengan TBC

inaktif.

- Perubahan fibronodular yang menunjukkan aktivitas TB yang tidak pasti.

Disarankan untuk membandingkan dengan gambar sebelumnya.
Rekomendasikan evaluasi klinis untuk kemungkinan TB aktif.
54
Mengomunikasikan temuan.
TB LATEN – PEMERIKSAAN INFEKSI

1. Pemeriksaan terkait TBC laten disarankan untuk

a) Individu yang tanpa gejala, namun tingginya risiko paparan
atau reaktivasi, dan
b) Individu dengan temuan pemeriksaan radiologi insidental
dicurigai TBC inaktif.
2. Individu yang tanpa gejala tanpa faktor risiko umumnya tidak
dilakukan pemeriksaan.
3. Pemeriksaan penting karena pasien dengan TBC laten berisiko
untuk berkembang menjadi TBC aktif dikemudian hari: risiko
tersebut sekitar 0,1% per tahun untuk pasien sehat dengan
rontgen dada normal, dan hingga 10% per tahun pada pasien
dengan infeksi HIV. 55
TB LATEN – UJI TUBERKULIN

1. Dosis protein yang diekstraksi dari M tuberculosis disuntikkan

secara intradermal, dan hipersensitivitas respons imun yang
dimediasi oleh sel (delayed cell-mediated) akan meningkat
melawan protein bakteri. Ukurannya indurasi yang dihasilkan
diukur pada 48-72
2. Ambang batas indurasi lebih dari 5mm digunakan untuk pasien
dengan risiko yang sangat tinggi, seperti
a) pasien dengan temuan radiografi tuberkulosis sebelumnya,
b) kontak terakhir dengan orang-orang dengan TB menular,
c) pasien immunocompromised
3. Pasien anak, ambang indurasi yang digunakan adalah lebih dari
10 mm. Tidak adanya faktor risiko, ambang batas indurasi yang 56

digunakan lebih dari 15 mm.

TB LATEN – Interferon-γ Release Assay

1. Darah pasien terpapar antigen TBC, dan akan diukur hasil

respons imun interferon-γ.
2. Interferon-γ release assay hanya membutuhkan satu kunjungan
untuk melakukan pemeriksaan tersebut, dengan hasil yang
tersedia dalam 24 jam.
3. Reaksi negatif tidak mutlak untuk mengeksklusi infeksi TBC.
4. Interferon-γ release assay tidak bereaksi silang dengan
vaksinasi BCG atau dengan sebagian besar jenis
nontuberculous mycobacteria

57
Skrining pada Pasien
dengan Tuberkulosis
Aktif
× Uji tuberkulin kulit dan interferon-ɤ
release assay tidak dirancang untuk
mengevaluasi subyek dengan TB aktif.

× Sensitivitas kedua pemeriksaan tersebut

terbatas untuk tbc aktif, terutama karena
membutuhkan waktu untuk
berkembangnya cell-mediated immune
response setelah infeksi awal 58
 Tabel 5. Sensitivitas dan Spesifisitas Pemeriksaan untuk Infeksi TB Laten
Pemeriksaan Sensitivitas% Spesifisitas Positif Palsu
%
Uji tuberkulin kulit 77-80 >97* nontuberculous mycobacteria;
vaksin BCG

Interferon-γ release assay

QuantiFERON-TB Gold In-Tube 70-80 96-99 Jarang, nontuberculous
(Cellestis, Carnegie, Australia) mycobacteria
T-SPOT.TB (Oxford Immunotec,
Marlborough, Mass) 90 93 Jarang, nontuberculous
mycobacteria
59
Peran Pemeriksaan Radiologis
dalam Diagnosis dan
Penatalaksanaan
× Pemeriksaan Radiologis berperan penting dalam
menegakkan diagnosis dan penanganan TBC aktif.
× Rontgen dada umumnya dilakukan pada saat
diagnosis; biasanya, dengan tampilan PA tunggal
yang adekuat. Tampilan lain, seperti tampilan lordotik
atau dual-energy radiography dengan substraksi
tulang, dapat memperjelas gambaran apeks paru.
× Pengobatan pasien dengan TB aktif terdapat dua
fase: (a) fase inisiasi, juga
dikenal sebagai fase bakterisidal atau intensif, dan
(b) fase lanjutan, juga dikenal sebagai fase sterilisasi.

60
Gambar 23. Diagram algoritma penanganan TB aktif.

61
[Gambar 24. Gambaran sebelum dan setelah terapi pada laki-laki 53 tahun dengan TBC.

Sebelum terapi 62 Setelah terapi

Mikobakterium Nontuberkulosa/ Nontuberculous
Mycobacteria

◍ Nontuberculous mycobacteria adalah sekelompok jenis

spesies mikobakteri
selain kompleks M tuberkulosis, yang ada di lingkungan
mana saja, termasuk tanah dan air.
◍ Mikobakteri nontuberculous yang sering menyebabkan
penyakit paru paling sering adalah kompleks
Mycobacterium avium - juga disebut sebagai kompleks
Mycobacterium avium-intracellulare — dan
Mycobacterium kansasii.
◍ Manifestasi penyakit oleh karena mikobakteri
nontuberculous terdiri dari dua bentuk penyakit utama:
klasik (kavitas) dan non klasik (bronkiektasis).
63
Mikobakterium Nontuberkulosa/ Nontuberculous
Mycobacteria

◍ Tidak seperti M tuberkulosis, mikobakterium

nontuberculous dapat membentuk koloni di
saluran nafas manusia.
◍ Pada pasien dengan penyakit paru kronis, hasil
kultur positif palsu yang disebabkan oleh
adanya koloni mikobakterium dapat
menimbulkan suatu kesalahan pemahaman.
◍ Jadi, pedoman merekomendasikan
a) sedikitnya memperoleh tiga sampel dahak, dengan dua biakan
dahak positif atau
b) satu kultur positif dari bronchoalveolar lavage fluid atau biopsi
paru untuk menegakkan diagnosis.
64
Mikobakterium Nontuberkulosa/ Nontuberculous
Mycobacteria

◍ Terapi antibiotik jangka panjang, biasanya

sampai sedikitnya 1 tahun setelah hasil kultur
dahak negatif, diperlukan untuk mengeradikasi
infeksi mikobakterium nontuberculous.
◍ Untuk infeksi dari kompleks M avium,
digunakan triple terapi dengan rifampisin (atau
rifabutin), azithromycin (atau clarithromycin),
dan etambutol.
◍ Untuk infeksi M kansasii, digunakan terapi
kombinasi dengan rifampisin, isoniazid, dan
etambutol.
65
 Gambar 25. Infeksi mikobakterium nontuberculous klasik dengan M kansansii pada laki-
laki usia 64 tahun dengan empisema.

(a) rontgen dada PA menunjukkan konsolidasi merata di
lobus kanan bawah dan apeks (kepala panah), dengan
kemungkinan adanya kavitas. Basilar pneumotoraks
(panah) pada sisi kiri secara tidak sengaja terlihat
(b) Tampilan CT dada potongan aksial
menunjukkan lesi kavitas (kepala panah), dengan
nodul centrilobular disekitarnya (panah), di paru
66
kiri
 Gambar 26. Infeksi mycobacterial atipikal pada laki-laki usia 44 tahun dengan HIV positif
(CD4, 20/µL).

(a) Gambaran CT Thorax potongan axial (mediastinal (b) Gambaran CT Thorax potongan axial (lung windows)
window) menunjukkan adanya nekrosis limfadenopati menunjukkan adanya nodul sentrilobular (panah). Kultur
mediastinum (panah). grew Mycobacterium mucogenicum.

67
 Gambar 27. Acid-fast
staining pada laki-laki usia
30 tahun dengan infeksi
HIV. Photomicrograph pada
kelenjar limfe aksila
menunjukkan adanya
multiple large histiocytes,
masing-masing terisi dengan
banyaknya AFB (panah),
yang terbukti sebagai
komplek M avium.
(Pewarnaan Ziehl-Nellsen;
pembesaran 200x)

68
Kesimpulan

69
 TBC merupakan masalah
kesehatan masyarakat yang
sangat penting baik di negara
berkembang maupun negara
maju.
70
Kesimpulan

◍ Kesadaran pada faktor risiko tertentu, seperti

kerentanan terhadap paparan, perubahan imunitas,
usia anak, dan komorbiditas, sangat penting dapat
mempengaruhi kemungkinan dan tampilan klinis
penyakit.
◍ Pada pasien dengan hasil positif pada uji kulit
tuberculin atau interferon-γ release assay, imaging
berperan penting dalam stratifikasi risiko dengan
membedakan infeksi laten, penyakit inaktif sebelumnya,
dan penyakit aktif.
◍ Temuan imaging, seperti adanya kavitas,
mempengaruhi keputusan pemberian pengobatan,
seperti lamanya terapi untuk penyakit aktif.
71
Sangat penting untuk
membedakan infeksi
mikobakterium
nontuberculous dari
TBC, karena rejimen
penanganannya
akan berbeda.

72
Thanks!
Any questions?

73