Anda di halaman 1dari 38

BEDSIDE TEACHING DAN MINI

CLINICAL SCIENCE SESSION


M. Indra HA.

Perseptor: dr. Hertika Hardja P., Sp.PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran Unisba
RSUD Al Ihsan Prov. Jawa Barat
Identitas Pasien
• Nama : Tn. W
• Jenis kelamin : Pria
• Usia : 37 tahun
• Alamat : Margahayu
• Pekerjaan : Buruh pabrik tekstil
• Status pernikahan : Menikah
• Tanggal periksa : 24 Desember 2014
Keluhan Utama

Sesak nafas
Anamnesa
Pasien datang dengan mengeluh sesak
nafas sejak 1 bulan SMRS. Sesak dirasakan
semakin bertambah berat sejak 4 hari SMRS.
Sesak dirasakan semakin berat terutama saat
berbicara dan berkurang saat pasien tidur miring
ke kiri. Meskipun sesak pasien masih bisa
bekerja di pabrik.
Keluhan sesak didahului oleh keluhan
panas badan yang tidak begitu tinggi dan hilang
timbul disertai keluhan batuk-batuk lama sejak 8
bulan SMRS, dengan dahak yang berwarna putih
keruh dan kental tanpa darah. Pasien mengeluh
berkeringat yang banyak pada malam hari,
berkurangnya nafsu makan, dan penurunan
berat badan sebanyak 3,5 kg dalam 3 bulan.
Keluhan sesak disertai nyeri tajam pada dada kiri
bawah saat pasien menarik nafas dalam.
Keluhan sesak tidak disertai nafas yang
berbunyi. Sesak tidak dipengaruhi oleh aktifitas
pasien bekerja di pabrik. Pasien menyangkal adanya
keluhan berdebar-debar, terbangun di malam hari
karena sesak atau ingin buang air kecil. Keluhan
tidak disertai bengkak di kelopak mata, di kaki, atau
di perut. Pasien menyangkal adanya keluhan buang
air kecil yang sedikit. Pasien menyangkal sering
mengalami mencret, sering sariawan, dan mudah
sakit. Pasien menyangkal riwayat terbentur pada
dada kiri.
Pasien tinggal dengan 4 orang anggota
keluarga lainnya di sebuah rumah. Sepupu pasien
memiliki riwayat serupa dan sering melakukan
aktifitas bersama dengan pasien. Pasien bekerja
bersama orang yang menderita batuk lama dan
tidak berobat secara teratur. Pasien merupakan
perokok. Pasien bertattoo dan menyangkal pernah
menggunakan obat-obatan terlarang yang
disuntikan dengan jarum suntik yang sama secara
bergantian. Riwayat asthma dan alergi pada pasien
dan keluarga disangkal. Pasien telah menjalani
pengobatan TBC selama 20 hari.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaran : komposmentis
• Tinggi badan : 170 cm
• Berat badan : 55 kg
• BMI : 19,03 kg/m2
• Status gizi : cukup
• Tanda vital
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 88 X/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi : 30 X/menit, corak nafas abdominotorakal,
cepat dan dangkal
Suhu : 36,8o C
• Kepala
– Normocephal
– Rambut hitam tidak rapuh
– Mata:
• Konjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya
+/+ pupil bulat isokor
– Telinga: simetris, deformitas (-), sekret (-)
– Hidung: PCH (-), sekret (-)
– Mulut: sianosis perioral (-), mukosa anemis (-),
faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenang, frenulum
linguale ikterik (-), stomatitis (-), candidiasis oral (-)
• Leher: KGB (-), thyroid (-), JVP 5+0 cm H2O,
trakea letak sentral
• Thoraks
– Depan
• I: asimetris, jejas (-), iga tong (-), hemithoraks sinistra
pergerakan tertinggal, sela iga melebar, retraksi interkostal
(+), ictus cordis tidak tampak
• P: krepitasi subkutis (-), vocal fremitus menurun pada
hemithoraks sinistra, ictus cordis ICS V LMCS kuat angkat (-)
pelebaran (-)
• P: sonor, batas paru hepar ICS V LMCD, hemithoraks sinistra
mulai dari ICS III dull, batas jantung sulit dinilai
• A: VBS kanan≠kiri, hemithoraks sinistra mulai dari ICS III
bunyi nafas menurun, vocal resonans menurun, rhonci +/-,
wheezing -/-, pleural friction rub -/-, S1 S2 murni, reguler,
gallop (-), murmur (-)
– Belakang
• I: hemithoraks sinistra pergerakan tertinggal, sela iga
agak melebar, retraksi interkostal (+)
• P: vocal fremitus menurun pada hemithoraks sinistra
• P: sonor, hemithoraks sinistra mulai dari vertebrae
thorakal VI ke bawah dull
• A: VBS kanan≠kiri, hemithoraks kiri mulai vertebrae
thorakal VI ke bawah bunyi nafas menurun, vocal
resonans menurun, rhonci +/-, wheezing -/-, pleural
friction rub -/-
• Abdomen: datar, jejas (-), bising usus (+)
normal, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-
), timpani, pekak samping dan pekak pindah (-
), ruang traube sulit dinilai
• Inguinal: KGB (-), massa (-)
• Ekstremitas: akral hangat, sianosis (-), clubbing
(-), edema (-), palmar eritema (-), pengisian
kapiler <2 detik
Resume
Pasien pria 37 tahun, buruh pabrik
mengeluh sesak nafas sejak 1 bulan, bertambah
berat sejak 4 hari, bertambah sesak bila
berbicara, berkurang bila tidur miring ke kiri.
Sesak disertai demam subfebris, batuk kronis
berdahak, dahak purulen, keringat malam, turun
berat badan, dan nyeri dada saat inspirasi.
Riwayat kontak dengan penderita TBC, dan
riwayat pengobatan TBC selama 20 hari.
Tanda vital respirasi 30X/menit cepat dan
dangkal. Hemithoraks sinistra pergerakan
tertinggal, sela iga melebar, retraksi interkostal,
vocal fremitus menurun, mulai dari ICS III dull,
bunyi nafas menurun, vocal resonansi menurun.
Hemithoraks dekstra terdapat rhonci.
Pemeriksaan lain dalam batas normal.
Diagnosa Banding
Efusi pleura ec. Pleuritis TBC dalam terapi
dd/ Efusi pleura ec. Pleuritis bakteri non TBC
Usulan Pemeriksaan
• Darah rutin
• Sputum BTA
• Foto thoraks PA
• SGOT dan SGPT
• GDS
• Thoracocentesis + analisis cairan pleura
Diagnosa Kerja
Efusi pleura ec. Pleuritis TBC dalam terapi
Penatalaksanaan
• Umum: rawat, tirah baring posisi ½ duduk, O2
2 L/menit dengan nasal canul, diet 2800 kkal
rendah garam
• Khusus: lanjut OAT, prednison 2 X 20mg
selama 3-4 minggu
Prognosis
• Ad vitam : ad bonam
• Ad functionam : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam
Mini CSS

EFUSI PLEURA
Definisi
• Akumulasi cairan di rongga pleura >15ml
• Cairan bisa berupa transudat, eksudat, pus,
dan darah.
Etiologi
• Transudat: CHF, gagal hepar, gagal ginjal
• Eksudat dan pus: infeksi pleura dan paru
• Darah: trauma
• Chylus: tumor atau trauma
Patofisiologi
Diagnosa
• Anamnesa: sesak nafas, tidak dipengaruhi
aktifitas, nyeri saat inspirasi (nyeri pleuritic),
demam
• Pemeriksaan fisik: restriksi ipsilateral pada
pergerakan dinding dada, trakea terdorong ke
kontralateral, bagian daerah cairan: perkusi
redup, fremitus taktik dan vokal menurun s/d
menghilang, suara nafas melemah s/d
menghilang, di atas cairan teradapat konsolidasi/
penekanan paru
• Foto thoraks: pada PA dan lateral sudut
kostrofrenikus tumpul, gambaran perselubungan
homogen menutupi struktur paru bawah, relatif
radioopak, permukaan atas cekung
• USG: menentukan lokasi cairan pleura
• CT-scan: menemukan cairan yang tidak terdeteksi
di foto rontgen
• Pungsi pleura dan analisis cairan pleura:
makroskopis, mikroskopis, dan kimiawi
Penatalaksanaan
• Umum: tirah baring dan oksigen
• Khusus: sesuai dengan penyebab
– Efusi karena gagal jantung: diuretik
– Efusi karena infeksi: antibiotik + drainase
– Efusi karena pleuritis TB: OAT + kortikosteroid +
torakosentesis
– Efusi karena keganasan: chest tube + pleurodesis
Thoracocentesis
Komplikasi
• Efusi pleura berulang
• Efusi pleura terlokalisir
• Empiema
• Gagal nafas
Prognosis
• Dubia: tergantung dari penyebab dan penyakit
komorbid

• Ad malam: efusi pleura karena keganasan

Anda mungkin juga menyukai