Anda di halaman 1dari 12

MORNING REPORT

08 Januari 2019
Identitas
• Nama : Ny. YT
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir : 10-10-1955 (63 tahun)
• Alamat :Galala
• No. Rekam Medik : 10-66-01
• Tanggal Pemeriksaan : 08/02/2019
• Dokter Pemeriksa : dr. Ririn
• Dokter Muda : Apriana Labok
• Kelompok : 46-B
I. Subjektif
Anamnesis  Alloanamnesis dan autoanamnesis
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati sejak 2 hari lalu
Keluhan tambahan : Muntah, mual, pusing, sakit kepala, lemas
Anamnesa terpimpin:
• Pasien datang dengan keluhan Nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS.
Keluhan dirasakan hilang timbul dan terasa seperti tertusuk-tusuk.
Keluhan disertai mual (+), muntah sebanyak 2x berisi makanan,
pusing (+), sakit kepala (+), Lemas (+), demam (-). Makan minum
baik, BAB-BAK lancar.
• RPD : Pasien sudah perna mengalami keluhan yang sama dan
pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama. HT tidak
diketahui, DM tidak diketahui. Riw asma (-)
• RPO: -
• Riw kebiasaan : Sering terlambat makan
II. Objektif
Status present
• Keadaan umum : tampak sakit ringan
• Kesadaran : kompos mentis
Tanda Vital
• TD : 140/80 mmHg
• Nadi : 88x/menit
• Suhu : 37 C
• Pernapasan : 20x/menit
• SPO2: 98%
II. Objektif
Kepala : Hidung
• Simetris muka : simetris/normal • Perdarahan : -/-
• Deformitas : tidak ditemukan
• Rambut : beruban, distribusi merata Mulut
• Bibir : pucat
Mata: • Gusi : perdarahan (-)
• Eksolftalmus/Enoftalmus : -/- • Tonsil : tidak dilakuakn
• Tekanan bola mata : N+1/N+1 • Faring : hiperemis (-)
• Kelopak mata : ptosis -/- • Lidah : bersih, kandidiasis oral (-)
• Konjungtiva : CA +/+
• Sklera : SI -/- Leher
• Kornea : refleks kornea +/+ • KGB : pembesaran (-)
• Pupil : bulat, isokor, 3mm/3mm, RC +/+ • Kelenjar gondok : struma (-)
• DVS : 5 – 2 cm H20
Telinga • Pembuluh darah : spider nevi (-)
• Tophi : (-) • Kaku kuduk : (-)
• NT proc. Mastoideus : (-) • Tumor : (-)
• Pendengaran: baik
II. Objektif
Thoraks Jantung
• Inspeksi : pengembangan dada • Inspeksi : IC terlihat di ICS V
simetris • Palpasi : IC teraba di ICS V
• Bentuk : normochest midclavicula sinistra
• Pembuluh darah : Pelebaran : (-) • Perkusi : redup
• Buah dada : normal • Auskultasi : BJ I/II: murni reguler,
• Sela iga : pelebaran (-) murmur (-), gallop (-)
• Lain-lain : (-)
Abdomen
Paru • Inspeksi : Cembung
• Palpasi : fremitus raba : Kiri=kanan • Auskultasi : BU (+)
• Perkusi : sonor/ sonor • Palpasi : NT R. Epigastrium (+)
– Batas paru hepar : sonor – pekak ICS V – Hati : tidak teraba
– Batas paru belakang kanan : ICS IX – Limpa : tidak teraba
– Batas paru belakang kiri : ICS X – Ginjal : ballotement (-)
• Auskultasi: Vesikuler +/+ – Lain-lain : -
• Bunyi nafas tambahan Rh -/-, wh -/- • Perkusi : tympani
II. Objektif
Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan Laboratorium:
Anus dan Rektum : tidak dilakukan • Hemoglobin: 12,0 g/dl
pemeriksaan • Hematokrit : 34,6 %
• Trombosit : 207 103/mm3
Punggung • Leukosit: 10, 7 103/mm3
• Palpasi : NT (-) : fremitus raba : kiri =
kanan
• Nyeri ketok : -/-
• Auskultasi : vesikuler +/+
• Gerakan : simetris
• Lain-lain: (-)

Ekstremitas:
• Akral hangat
• Edema anasarka (-)
• KM 5555
II. Objektif
Resume :
• Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari
yang dirasakan hilang timbul dan seperti tertusuk-tusuk.
• Keluhan yang lain Mual (+) muntah (+, pusing (+) lemas (+)
• Pernah mengalami keluhan yang sama. Riw asma (-)
• Pemeriksaan fisik: TD : 140/80 mmHg, Nadi : 88x/menit
Suhu : 37 C, Pernapasan : 20x/menit, SPO2: 98%. Nyeri
tekan + pada regio epigastrium
III. Assessment
• Dispepsia
• HT gr I

Rencana Pemeriksaan
• Darah Kimia
• EKG
IV. PLANNING
Pengobatan
• IVFD Nacl 0,9% 1: RL 20 tpm
• Inj Omeprazole 2 x 1 amp
• Ondancentron 3x1 amp
• Sucralfat syr 3x ac p.o
• Amlodipine 10 mg 1x1 tab
Prognosis
• Ad vitam: bonam
• Ad functionam: bonam
• Ad sanationam: bonam
TERIMA KASIH