Laporan

JAGA

Senin 3 November 2018

Pasien 1

• Identitas Pasien

Nama : Nn. Nurhaliza Putri

Umur : 17 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : RT 6 Desa Sanggaran Agung
MRS : 2 November 2018
 Keluhan Utama

Nyeri ulu hati yang semakin memberat sejak ± 2 hari SMRS

 Riwayat Perjalanan Penyakit
Sekarang

± 10 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati dan perut
bagian kanan. Keluhan juga disertai mual dan muntah, muntah
berisi apa yang dimakan, frekuensi > 2x/hari, sebanyak ½ gelas
belimbing. Demam disangkal, BAK masih dalam batas normal.
± 2 hari SMRS nyeri semain memberat, sebelumnya pasien pingsan
lalu dibawa ke IGS RSUD Raden Mattaher Jambi. Pasien menolak
makan karena muntah terus. Haid terakhir minggu lalu.
Riwayat penyakit dahulu

 Riwayat keluhan serupa (+)

 Riwayat maag (+) sejak ± 4 tahun yang lalu
 Riwayat pasca operasi (-)
Riwayat penyakit keluarga

 Riwayat keluhan serupa (-)

Sosial dan pekerjaan

 Pasien adalah seorang mahasiswi yang tinggal

diasrama
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis
a. Tanda vital :
TD: 100/70 mmHg
RR : 38 x/i
N : 86x/i
T : 36,20 C
SPO2 : 98%
 Status Generalis
b. Kulit
Warna : kuning langsat
Efloresensi : (-)
Pigmentasi : normal
Jaringan parut : (-)
Edema : (-)
Turgor : dbn
Ikterus : (-)
c. Kelenjar
 Submandibula : dbn
 Jugularis superior : dbn
 Subclavikula : dbn
 Axila : dbn
 Inguinal : dbn

d. Kepala
 Bentuk : Normochepal.
 Rambut :Warna hitam, pertumbuhan
merata, tidak mudah dicabut
 Deformitas : (-)
 Nyeri tekan saraf : (-)
e. Mata
 Konjungtiva : Anemis (-)
 Sklera : Ikterik (-)
 Pupil : Isokor , Reflek cahaya (+/+)
 Kelopak : normal
 Gerakan kedua bola mata : simetris
 Lensa : jernih
 Lapangan Penglihatan : sama dengan
pemeriksa
f. Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret : (-)
• Septum : Deviasi (-)
g. Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (+)
h. Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : (-)
• Nyeri tekan : (-)
• Fungsional: baik
i. Leher : pembesaran tiroid (-), KGB(-), JVP 5+2 mmHg
j. Thoraks : Bentuk simetris, ginekomastia (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris, spider nevi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi : Sonor paru kanan = kiri, nyeri ketuk (-)
Auskultasi: Vesikuler (+/+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ics v midclavicularis
sinistra luas 2 jari tidak kuat angkat
Perkusi :
Batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS V linea parasternalis dextra
Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-) , gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan di epigastrium, nyeri tekan
abdomen kiri dan kanan atas nyeri McBurney (-), massa
(-), hati lien ginjal tidak teraba
Perkusi : hipertimpani (+)
Ekstremitas
Ektremitas atas
Kanan-Kiri : Crt < 2 dtk, akral hangat
Ektremitas bawah
Kanan - Kiri : Crt <2 dtk, akral hangat
 Pemeriksaan Penunjang

 Darah rutin
 WBC : 5,95
 RBC : 4,6
 HGB : 12,5
 MCV: 79
 MCH: 27,2
 MCHC: 344
 HCT : 36,3
 PLT : 203
 GDS : 107mg/dl
Daftar Masalah

 Mual muntah
 Nyeri tekan epigastrium
 Nyeri tekan abdomen kiri dan kanan atas
 DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis primer Diagnosa banding

 Gastritis Akut
Dyspepsia like ulcer
 Ulkus Peptikum
Diagnosis sekunder

-
 Pengobatan Sementara
Non Farmakologis Farmakologis
 Istirahat  O2 Nasal Canul 2 L/menit
 Diet makanan lunak  IVFD RL 20 tpm
 Edukasi tentang penyakit  Inj Omerprazol 40 mg 2x1
pasien: Makan sering
 Po Sucralfat 3 x 1 cth
namun jumlah sedikit,
hindari makanan pedas.  Inj. Ondansentron 3x1 amp
Rencana Pemeriksaan
Penunjang
- Elektrolit
- Endoskopi
Prognosis

 Quo ad vitam : dubia ad bonam

 Quo ad fungtionam: dubia ad bonam
 Quo ad sanationam: dubia ad bonam
TERIMA KASIH