LAPORAN KASUS

ERB PALLSY

Di Susun Oleh:
dr. Johannes T.S Manullang

Pembimbing: dr.Tetty, SpA

RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR

KALIMANTAN SELATAN
. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Bayi ny. LK

• Umur : 1 hari
• JK : laki-laki
• TTL : Tanah Bumbu, 19- 10- 2018
• Agama : Islam
• Suku : Banjar
• Alamat : Manunggal Dusun II, Kec, Kurang Bintang, Kab
Tanah Bumbu
• Tanggal masuk RS : 19- 10- 2018
Orang tua/wali
• Ayah
Nama : Tn S
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Pekerjaan :-
Penghasilan : ±Rp.6.000.000/bulan

• Ibu
Nama : Ny. LK
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pekerjaan : IRT
Alamat Pekerjaan :-
Penghasilan :-
ANAMNESIS

A. Keluhan Utama:
Tidak langsung menangis pada saat lahir

B. Riwayat penyakit sekarang :

Pada hari selasa, tanggal 19 Oktober 2018 lahir bayi dari ibu G4P2A1, hamil 40-41 minggu,
ANC (+) > 4 kali di bidan , riwayat trauma (-), dipijat (-), riwayat penyakit kehamilan (-), riwayat
minum jamu (-).
Kulit ketuban pecah sesaat sebelum persalinan, jumlah cukup, warna kuning keruh, bau khas (-).
Lahir bayi laki – laki, di kamar bersalin, ditolong bidan, secara spontan, saat lahir tidak merintih, biru
– biru (-) , dilakukan langkah awal, bayi napas cepat, retraksi (+), dilakukan resusitasi, dipasang O2
ET single nasal pronge PEEP 5, flow 6 liter/menit, dipasang infus tali pusat, injeksi vit K 1 mg (im). RR
56 x/mnt, retraksi minimal. BBL : 4700 gr, PB : 54 cm, LK : 29 cm, LD : 37 cm. AS 2-3-4.
Plasenta lahir secara manual, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-). Dilakukan pemeriksaan
laboratorium dan bayi dirawat di ruang PBRT.
. Riwayat kehamilan ibu
• G4P2A1
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
• Kehamilan
a. Perawatan Antenatal : ANC (+) > 4 kali di bidan
b. Penyakit Kehamilan :-

• Persalinan
Tempat kelahiran : Bidan
Penolong Persalinan : Bidan
Cara persalinan : Persalinan normal
Masa gestasi : Cukup bulan ( 40-41 Minggu )
Keadaan Bayi : - Berat badan lahir : 4700 gr
- Panjang badan lahir : 54 cm
- Lingkar kepala : 29 cm
- Tidak Langsung menangis
- Nilai APGAR : 2/3/4
- Kelainan kongenital : tidak ada
• Kesan : Saat kelahiran ketuban kuning keruh. Bayi lahir dengan cukup bulan, berat badan sesuai
usia kehamilan.
PEMERIKSAAN FISIK
• Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis , kurang aktif
Tanda Vital
Nadi : 137 x/menit
Suhu : 35 oC
Pernafasan : 47 x / menit

• Status Antropometri
Berat Badan : 4700 gram
Panjang Badan : 54 cm
Lingkar Kepala : 29 cm
Pemeriksaan Sistematis
• Kepala
Bentuk dan ukuran :Simetris, bulat, normocephaly, UUB belum menutup, Caput suksadenum (-)
Rambut &kulit kepala :Warna hitam, tebal biasa, pertumbuhan rambut merata, lanugo (+)
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera ikterik.
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Telinga : Dalam Batas normal
Bibir : Lembab, sianosis oral (-)
Mulut : Bentuk simetris
Leher : Trakea di tengah.
Thoraks
 Paru-paru
Inspeksi : Gerak napas kedua hemithoraks simetris,
Retraksi sela iga (+), areola & papilla mammae (+).
Puting Susu datar, < 1 mm.
Palpasi : Vocal fremitus tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : Suara Pernafasa :Vesikular
Suara Tambahan : -
 Jantung
Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Tidak dilakukan
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-).

• Abdomen
Inspeksi: Buncit, umbilical segar , tidak berbau
Palpasi : Supel, hepar dan lien teraba tidak membesar
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

• Anus dan rektum : Dalam batas normal

• Genitalia : Laki-laki, skrotum yang kecil dengan daerah permukaan rugae yang kecil, testis sudah
turun.
• Anggota gerak : Akral hangat, capillary refill time < 2 detik, tangan kiri kurang aktif
• Tulang belakang : Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
• Kulit : Turgor cukup, ikterik derajat Kramer III
• Reflek : Moro (-), Hisap (+), Rooting (-), Genggam (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal
19 Oktober 2018 GDS 39 50 – 140 mg/dl

15.50 WITA

DL

Hemoglobin 16.7 12-24gr/dL

Hematokrit 51 40-48%

Eritrosit 4.69 4.50 – 5.50 mg/dl

MCV 109 82.0-92.0

MCH 35 27.0- 31.0

MCHC 32 31.0- 36.0

Leukosit 20.220 9.000-30000

Hitung Jenis

- Basofil 0 0-1 %

- Eosinofil 1 1-8 %
DIAGNOSA KERJA

• Erb Palsy
• Asfiksia dd/ Makrosomia
• Makrosomia
• Neonatal hipoglikemia
• Neonatal Ikhterik ?? atau hiperbilirubinemia? (Di pemeriksaan fisik
ada, tapi ga ada di diagnosa. Apakah dilakukan pemeriksaan
bilirubin?)
RESUME
• Pasien lahir pada tanggal 19 Oktober 2018 pukul 11.50 WIB dengan persalinan
normal. Berat lahir pasien 4700 gram dengan panjang badan 54 cm. Pasien tidak
memiliki kelainan bawaan, anus (+). APGAR Score 2/3/4. Sewaktu lahir, pasien
tidak langsung menangis, merintih, sesak (+) dan terdapat retraksi minimal.
Sianosis (-), pasien kejang (-) ikterik (-), muntah (-), demam (-). Refleks hisap tidak
baik, tonus otot tidak baik, BAB dan BAK normal. Riwayat penyakit keluarga (-).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, somnolen ,
gerakan bayi aktif, sianosis oral (-), retraksi sela iga (+), akral dingin, sianosis
anggota gerak (-) dan tanda prematuritas seperti lanugo (+), daun telinga dalam
batas normal, puting susu datar, skrotum yang kecil dengan daerah permukaan
rugae yang kecil, testis normal.
ANALISA MASALAH

• Asfiksia
Dari status pasien didapatkan penghitungan apgar scor pasien 2/3/4.
asfiksia adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh kurangnya O2 pada
udara respirasi, yang ditandai dengan Nilai APGAR setelah menit ke-5
tetep 0-3.
•
• Hipoglikemi
Dari status pasien didapatkan nilai gula darah sewaktu adalah 39 mg/dl, dimana
Bayi normal (tepat lahir/aterm) dapat mempertahankan kadar gula darah sekitar
50-60 mg/dl selama 72 jam pertama, sedangkan bayi berat lahir rendah (BBLR)
dalam kadar 45 mg/dl. Bila kurang dari 45 mg/dl, maka bayi berada dalam kategori
hipoglikemia neonatal atau hipoglikemia pada bayi baru lahir karena kondisi kadar
gula darahnya di bawah normal.

• Makrosomnia
berat badan bayi yang lahir lebih dari 4000 gram dan dari status pasien didapatkan
berat badan lahir pasien 4700 gram, dimana berat badan lahir normal antara 2500
gram – 4000 gram.
FOLLOW UP HARI 1
Nama Pasien : Bayi Ny. LK
Tanggal
Umur : 1 hari
Jam SOAP
No. RM : 174388
Nama
Tanggal Masuk: 19 Oktober 2018

19/10/ 2018 S : pasien rujukan puskesmas Batulicin, Lahir spontan tidak segera menangis A/S 2/3/4

19.45 O : napas spontan dengan bantuan O2 NCPAP sesak (+), takipnue (+), retraksi dinding dada minimal, menangis kuat (+), gerak aktif (+), warna kulit
kemerahan (+), puasa (+), residu (-), tangan kiri gerak kurang aktif (+), BAB (-), BAK (-)

Incubator (+), infus (+), Injeksi (+), CPAP (+), monitor (+)

A : BBLB +SMK SPT+ BK + Hipoglikemia

Pola nafas tidak efektif

Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh

P:

Medikamentosa

- Pasang CPAP PEEP > FIO2 35%

- Pasang OGT nomor 5
FOLLOW UP HARI 2

Nama Pasien : Bayi Ny. LK

Tanggal
Umur : 1 hari
Jam SOAP
No. RM : 174388
Nama
Tanggal Masuk: 19 Oktober 2018
20/10/ 2018 S : pasien rujukan puskesmas Batulicin, Lahir spontan tidak segera menangis A/S 2/3/4

09.30 O : napas spontan dengan bantuan O2 NCPAP sesak (+), takipnue (+), retraksi dinding dada minimal, menangis kuat (+), gerak aktif (+), warna
kulit kemerahan (+), puasa (+), residu (-), tangan kiri gerak kurang aktif (+), BAB (-), BAK (-)

Incubator (+), infus (+), Injeksi (+), CPAP (+), monitor (+)

A : BBLB +SMK SPT+ BK + Hipoglikemia

Pola nafas tidak efektif

Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh

P:

Medikamentosa
FOLLOW UP HARI 3

Nama Pasien : Bayi Ny. NJ

Tanggal Umur : 3 hari

Jam SOAP No. RM : 083425

Nama Tanggal Masuk: 15 Mei 2018

21/10/ 2018 S : pasien rujukan puskesmas Batulicin, Lahir spontan tidak segera menangis A/S 2/3/4

O : napas spontan dengan bantuan O2 NCPAP sesak (+), takipnue (+), retraksi dinding dada minimal, menangis kuat (+), gerak aktif (+), warna kulit
kemerahan (+), puasa (+), residu (-), tangan kiri gerak kurang aktif (+), BAB (-), BAK (-)

Incubator (+), infus (+), Injeksi (+), CPAP (+), monitor (+)

A : BBLB +SMK SPT+ BK + Hipoglikemia

Pola nafas tidak efektif

Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh

P:

Medikamentosa
FOLLOW UP HARI 4

Nama Pasien : Bayi Ny. NJ

Tanggal
Umur : 4 hari
Jam SOAP
No. RM : 083425
Nama
Tanggal Masuk: 15 Mei 2018
22/10/ 2018 S : pasien rujukan puskesmas Batulicin, Lahir spontan tidak segera menangis A/S 2/3/4

O : napas spontan dengan bantuan O2 NCPAP sesak (+), takipnue (+), retraksi dinding dada minimal, menangis kuat (+), gerak aktif (+), warna kulit
kemerahan (+), puasa (+), residu (-), tangan kiri gerak kurang aktif (+), BAB (-), BAK (-)

Incubator (+), infus (+), Injeksi (+), CPAP (+), monitor (+)

A : BBLB +SMK SPT+ BK + Hipoglikemia

Pola nafas tidak efektif

Resiko ketidakseimbangan suhu tubuh

P:

Medikamentosa